醫(yī)保總額控制對(duì)三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響及其思考

中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)衛(wèi)生財(cái)會(huì)分會(huì)第五次學(xué)術(shù)年會(huì),醫(yī)?？傤~控制對(duì)三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響及其思考,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院張立鼎二零一四年十二月十二日,1.市醫(yī)療保險(xiǎn)政策發(fā)展歷程,2001年城職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施,2003年城職職工住院報(bào)銷(xiāo)實(shí)施聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算,2004總額預(yù)付試運(yùn)行,2006年城職職工門(mén)診報(bào)銷(xiāo)實(shí)施聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算,2014年總額控制政策出臺(tái),醫(yī)?？傤~控制實(shí)施的背景,2008年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)正式實(shí)施,醫(yī)?？傤~控制實(shí)施的背景,2.醫(yī)?；颊咦兓搬t(yī)保在醫(yī)院收入中變化情況,住院醫(yī)保人次與醫(yī)保收入變化情況,門(mén)診自費(fèi)收入與醫(yī)保收入變化情況,以某醫(yī)院為例，2013年比2005年住院醫(yī)保患者增長(zhǎng)了396.78%；醫(yī)保住院收入2013年比2005年增長(zhǎng)了1116.38%；門(mén)診醫(yī)保收入2013年比2007年增長(zhǎng)了6257.28%；門(mén)診自費(fèi)收入2013年比2007年增長(zhǎng)了36.13%；,醫(yī)?？傤~控制實(shí)施的背景,3.支付方式改革已經(jīng)形成共識(shí),醫(yī)?；鹬С龀掷m(xù)快速增長(zhǎng)，基金平衡壓力日益凸顯，甚至影響到基本醫(yī)保制度的可持續(xù)性。2009-2012年，全國(guó)職工醫(yī)?；鹬С瞿昃鲩L(zhǎng)25.6%，比基金收入增幅高出6個(gè)百分點(diǎn)。為扭轉(zhuǎn)基金支出不合理增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，提高醫(yī)保基金使用效率，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，保障基金可持續(xù)發(fā)展，國(guó)家提出了總額控制管理思路。,4.多項(xiàng)政策文件先后出臺(tái),2011年,2012年,2012年,2012年,2014年,2010年,2015年,關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn),關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn),“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案,關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程,天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理試行辦法,醫(yī)?？傤~控制內(nèi)容及具體做法,以總額控制為標(biāo)志，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)從各自為政的付費(fèi)方式改革，走向體系性設(shè)計(jì)下的有序改革，是一種現(xiàn)實(shí)選擇，更多考慮了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)狀和醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)際，而對(duì)付費(fèi)方式的內(nèi)在邏輯則考慮較少?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是：總額控制建立的同時(shí)，以“打包付費(fèi)”為重點(diǎn)的付費(fèi)方式改革，如按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等的推進(jìn)速度將加快。,醫(yī)?？傤~控制內(nèi)容及具體做法,總額控制目標(biāo),1.總額控制目標(biāo),醫(yī)保總額控制內(nèi)容及具體做法,預(yù)算分解,2.預(yù)算分解,醫(yī)?？傤~控制內(nèi)容及具體做法,（1）住院預(yù)算分解,醫(yī)?？傤~控制內(nèi)容及具體做法,（2）門(mén)診預(yù)算分解,在總額控制下影響促使醫(yī)院主動(dòng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)管理模式,在總額控制下促進(jìn)醫(yī)院體制機(jī)制創(chuàng)新,在總額控制下促使醫(yī)院管理精細(xì)化，提高經(jīng)營(yíng)管理水平,受醫(yī)療費(fèi)用中藥品耗材收入將從醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來(lái)源轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)成本，并受醫(yī)保部門(mén)的控制，從而促使醫(yī)院主動(dòng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)管理模式。自覺(jué)地調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)，從關(guān)注收入增長(zhǎng)向有效控制醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)變，從費(fèi)用擴(kuò)張型向成本約束型轉(zhuǎn)變。,總額控制的最大目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏機(jī)制。為此，首先必須在加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、履行醫(yī)院職責(zé)的基礎(chǔ)上，應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)保、患者溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取更大程度的“三輪”聯(lián)動(dòng)；其次，利用三甲醫(yī)院的綜合優(yōu)勢(shì)，形成醫(yī)院松散型集團(tuán)化模式，形成多重醫(yī)療模式，提高工作量和工作效率，降低病床使用率、平均住院天數(shù)、均次費(fèi)用及藥品比。,總額控制實(shí)施后，怎樣在花費(fèi)較少的情況下達(dá)到最大的治療效果，如何平衡費(fèi)用控制的管理需要和不斷增長(zhǎng)的服務(wù)需要，都是醫(yī)院值得關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)實(shí)情況下，三級(jí)醫(yī)院只有通過(guò)優(yōu)化服務(wù)管理，控制成本來(lái)減少醫(yī)院診療服務(wù)的支出，細(xì)化落實(shí)醫(yī)保指標(biāo)，醫(yī)師診療操作規(guī)范等，同時(shí)優(yōu)化患者就醫(yī)流程。,在總額控制預(yù)算約束下影響醫(yī)院資金運(yùn)營(yíng)，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大,參保人數(shù)接近全覆蓋，報(bào)銷(xiāo)比例也不斷增高，醫(yī)?；颊叩氖杖朐卺t(yī)院總收入中所占份額也越來(lái)越大，醫(yī)保支付方式的調(diào)整對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的影響越來(lái)越明顯，“超支有限分擔(dān)”硬性約束給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)巨大壓力。醫(yī)保總額控制加重了醫(yī)院面臨保證供給與控制費(fèi)用的雙重責(zé)任，醫(yī)保又加之醫(yī)院基本建設(shè)、硬件改善、設(shè)備更新等資金需求，醫(yī)院面臨極大的資金壓力。,三,醫(yī)?？傤~控制對(duì)三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響,四,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)營(yíng)體系的思考,醫(yī)保總額控制改革,付費(fèi)單元,付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),付費(fèi)質(zhì)量,付費(fèi)時(shí)間,醫(yī)生行為改變,經(jīng)濟(jì)管理改變,業(yè)務(wù)管理改變,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層,醫(yī)?？傤~控制改革,定點(diǎn)協(xié)議,醫(yī)保協(xié)議,業(yè)務(wù)管理,醫(yī)生行為,經(jīng)濟(jì)管理,臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療效率科室考核病案管理,用藥行為檢查行為治療手段技術(shù)選擇技術(shù)方案,經(jīng)濟(jì)成本材料成本水電成本設(shè)備成本人力成本,信息、財(cái)務(wù)、后勤,A,B,四,醫(yī)院收入,提供診療服務(wù)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償來(lái)自兩大渠道，一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)償付，二是就診者支付診療費(fèi)用（自費(fèi)）；從內(nèi)容來(lái)看，則包含診療收入（勞務(wù)）、藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查化驗(yàn)收入等。,醫(yī)院支出,提供診療活動(dòng)的成本，包含人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)及日常運(yùn)營(yíng)管理支出等。,從收支內(nèi)容看，在總額控制下，由于醫(yī)?？傤~無(wú)法突破，就必然要求醫(yī)院拓展收入渠道，積極利用醫(yī)院綜合實(shí)力強(qiáng)，診療服務(wù)輻射效應(yīng)好等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)多診療和異地醫(yī)?；颊叩确绞教嵘龖?yīng)對(duì)總額控制風(fēng)險(xiǎn)能力。同時(shí)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和經(jīng)營(yíng)績(jī)效。,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)營(yíng)體系的思考,醫(yī)保部門(mén)將年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)算指標(biāo)下達(dá)給醫(yī)院后，醫(yī)院以上一年度各臨床科室實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保金額，作為本年度醫(yī)保費(fèi)用的測(cè)算基數(shù)，以各科室醫(yī)保費(fèi)用占醫(yī)院醫(yī)保總費(fèi)用的權(quán)重，測(cè)算出科室本年度醫(yī)保費(fèi)用總額，,測(cè)算科室年度醫(yī)保費(fèi)用總額,測(cè)算科室各具體指標(biāo)費(fèi)用,分別測(cè)算出各科室門(mén)急診、住院醫(yī)保的均次費(fèi)用、均次藥費(fèi)、自費(fèi)比、藥品比、耗材比、人次比等指標(biāo)，按照“公開(kāi)公平，按科下達(dá)，動(dòng)態(tài)調(diào)整，全院平衡”的原則，合理分配到各科室。,調(diào)整科室指標(biāo),聽(tīng)取科室的意見(jiàn)，并考慮到科室的醫(yī)保管理、床位增減、人員調(diào)整、新技術(shù)開(kāi)展等因素，將指標(biāo)調(diào)整、修訂后下達(dá)科室，作為考核的依據(jù)。,四,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)營(yíng)體系的思考,科室指標(biāo)變化,病種指標(biāo)變化,神內(nèi)病房，次均標(biāo)準(zhǔn)：7584元,四,構(gòu)建臨床科室長(zhǎng)效溝通機(jī)制,通過(guò)績(jī)效考核辦法激勵(lì)約束，同時(shí)對(duì)各科室每月醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保費(fèi)用使用實(shí)時(shí)監(jiān)控，按月通報(bào)與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理的同時(shí)做好醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)管理，,醫(yī)保定額的內(nèi)部分配需科學(xué)、合理，每月對(duì)績(jī)效考核數(shù)據(jù)嚴(yán)格監(jiān)控與趨勢(shì)分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤(pán)棋的統(tǒng)一原則下，在尊重既往歷史數(shù)據(jù)的前提下，充分考慮科室的內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力和近年來(lái)的發(fā)展變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金使用不足或過(guò)度使用問(wèn)題，并反饋給相關(guān)科室及時(shí)調(diào)控，區(qū)別對(duì)待內(nèi)科、外科以做到社?；鸬母咝Ш侠硎褂?。,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)營(yíng)體系的思考,成本控制管理體系,四,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)營(yíng)體系的思考,從加強(qiáng)設(shè)備、物資的管理，做到事前控制、事中管理、事后監(jiān)督，提高設(shè)備使用率,分析醫(yī)院醫(yī)?，F(xiàn)狀評(píng)估,合理確定和預(yù)判年度醫(yī)?？傤~,測(cè)算均次費(fèi)用及相關(guān)指標(biāo),測(cè)算年度非常規(guī)因素,測(cè)算年度拒付及超標(biāo)情況,測(cè)算醫(yī)院年度醫(yī)保與醫(yī)保支付差額,整理相關(guān)數(shù)據(jù)及醫(yī)院的特殊情況，形成報(bào)告,與醫(yī)保部門(mén)積極談判，協(xié)商,力爭(zhēng)調(diào)整醫(yī)?？傤~預(yù)算,談判機(jī)制,四,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)營(yíng)體系的思考,PPT模板下載：,防止推諉重癥病人。由于醫(yī)院對(duì)總額控制缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)于總額控制下，醫(yī)院管理措施未及時(shí)跟進(jìn)的現(xiàn)象，不可避免會(huì)有利益層面的考慮，推諉重癥病人成為部分實(shí)施總額控制地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題，也是社會(huì)及政府對(duì)于總額控制的最大疑慮。,控制分解住院和輕癥住院?？傤~分解醫(yī)院過(guò)程中，多數(shù)地區(qū)考慮了均次費(fèi)用指標(biāo)，這種類(lèi)似于按服務(wù)單元付費(fèi)的考核指標(biāo)，激發(fā)了醫(yī)院分解住院和選擇輕癥入院的積極性，這也是實(shí)行按服務(wù)單元付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)，參保人員住院率普遍高于按項(xiàng)目付費(fèi)統(tǒng)籌地區(qū)的重要原因。部分統(tǒng)籌地區(qū)由于沒(méi)有建立門(mén)診統(tǒng)籌，或門(mén)診統(tǒng)籌待遇過(guò)低，為獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的支付，也促使輕癥病人擠向住院。,防止過(guò)快減少醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療資源過(guò)度利用，醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)已是不爭(zhēng)之實(shí)，這為醫(yī)院提供了改善管理的財(cái)務(wù)空間，“結(jié)余共享”的設(shè)計(jì)成為可能。這也造成了出于利益考慮而過(guò)快壓縮“泡沫”，醫(yī)療服務(wù)提供下降過(guò)猛，引起參保人員不滿。同時(shí)，醫(yī)院擔(dān)心次年預(yù)算壓縮，預(yù)算逐年遞減，失去“結(jié)余共享”的動(dòng)力，力求