藥店連鎖總公司籌建材料模板

. 籌建*有限公司 申請材料 2016年11月07日 籌建材料目錄1、申辦人籌建申請2、藥品經(jīng)營企業(yè)籌建申請表3、工商行政部門出具的“企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書”或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；4、擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人、學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格或職稱證書復(fù)印件及個人簡歷5、 擬設(shè)經(jīng)營場所及倉庫方位圖、平面圖（標(biāo)明具體位置）6、申辦人以及擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人無藥品管理法第75條、第82條規(guī)定情形的自我保證聲明及擬辦企業(yè)所在地藥品監(jiān)督管理部門的考核證明材料7、自我保證聲明8、所在地藥監(jiān)部門初審意見的證明9、附下屬各門店名單及相關(guān)資料10、行政許可申請材料保證聲明 擬籌建*有限公司的申請 許昌市食品藥品監(jiān)督管理局： 為進一步滿足廣大人民群眾的用藥需求，本著方便群眾購藥的原則，經(jīng)考察，現(xiàn)擬開辦*有限公司，我公司將嚴格按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范以及開辦藥品零售連鎖企業(yè)驗收實施標(biāo)準要求，高標(biāo)準籌建，配備一流的設(shè)備和信息系統(tǒng)軟件，嚴格把好藥品進、存、銷等各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量關(guān)，守法經(jīng)營，服務(wù)群眾，現(xiàn)特向貴局提出籌建申請。 申請人：*有限公司 二零一六年十一月零七日二、藥品經(jīng)營許可證（零售）申請書（省局網(wǎng)上審批系統(tǒng)填報后打?。┥暾埲耍ㄉw章）郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊地址擬辦企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)擬辦企業(yè)倉庫地址經(jīng)營方式所在地區(qū)所屬地區(qū)經(jīng)營范圍擬辦企業(yè)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷擬辦企業(yè)負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人從事藥品經(jīng)營工作年限技術(shù)職稱學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量管理部門負責(zé)人從事藥品經(jīng)營管理工作年限是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱駐店藥師（一）從事藥品經(jīng)營工作年限是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱學(xué)歷駐店藥師（二）從事藥品經(jīng)營工作年限是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱學(xué)歷聯(lián)系人電話傳真人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士藥品營業(yè)場所面積（）輔助用房面積（）藥品配送形式藥品倉庫面積（）總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護室面積企業(yè)負責(zé)人簡歷姓名性別出生年月籍貫身份證號學(xué)歷專業(yè)畢業(yè)院校政治面貌技術(shù)職稱聯(lián)系方式 個 人 履 歷 情 況 質(zhì)量負責(zé)人簡歷姓名 性別出生年月籍貫身份證號學(xué)歷專業(yè)畢業(yè)院校政治面貌技術(shù)職稱 聯(lián)系方式 個 人 履 歷 情 況 質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人簡歷姓名性別 出生年月籍貫身份證號學(xué)歷 專業(yè)畢業(yè)院校政治面貌技術(shù)職稱聯(lián)系方式 個 人履歷情況.*有限公司方位圖 自我保證聲明許昌市食品藥品監(jiān)督管理局：*有限公司申辦法定代表人、企業(yè)負責(zé)人*，質(zhì)量負責(zé)人*，質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人*，未有違反藥品管理法第75條、第82條規(guī)定的情形，并保證在以后的藥品經(jīng)營活動中遵守各種法律、法規(guī)、規(guī)章。所提供的資料真實有效、無虛假。 *有限公司 2016年11月07日企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表填報單位： *有限公司 填報日期： 2016年11月07日序號單位名稱地址經(jīng)營方式負責(zé)人備注 行政許可申請材料保證聲明申請事項藥品經(jīng)營許可證開辦 、變更 、換證 、補正 、注銷 申請人（簽字、蓋章）法定代表人或負責(zé)人：身份證號碼：聯(lián)系電話： 年 月 日承諾事項 我們鄭重承諾： 1、對申報資料的實質(zhì)內(nèi)容真實性負責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 2、積極配合藥監(jiān)部門核實有關(guān)情況。法律對申報材料真實性的規(guī)定 1、行政許可法規(guī)定（第三十一條）：申請人申請行政許可，應(yīng)當(dāng)如實向行政 機關(guān)提交有關(guān)材料和反應(yīng)真實情況，并對其申報材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。 2、如違反上述規(guī)定提供虛假材料，將依據(jù)許可法和藥品管理法的相關(guān)規(guī)定進 行處理。友情提示：1、 請在與申請事項相關(guān)欄目打。2、 法人企業(yè)（含分支機構(gòu)）應(yīng)由法