高頻振蕩呼吸機應用PPT課件

.,1,高頻振蕩呼吸機的應用,.,2,學習目標,.,3,定義,高頻通氣（highfrequencyventilation,HFV）是通氣頻率大于或等于正常頻率4倍以上，潮氣量小于或等于解剖死腔，氣道壓力較低的一種特殊通氣模式。美國食品與藥品管理局（FDA）定義高頻通氣為通氣頻率150次/min的輔助通氣。,.,4,高頻通氣分類,（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動呼氣）,.,5,新生兒高頻振蕩通氣,HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達1517Hz。由于頻率高，其每次潮氣量接近或小于解剖死腔，其主動的呼氣原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負壓，將氣體抽吸出體外），保證了機體CO2的排出。側枝氣流可以充分溫濕化。因此，HFOV是目前公認的最先進的高頻通氣技術。,.,6,高頻振蕩呼吸機工作原理,通過鼓膜活塞，使空氧混合后的氣體產(chǎn)生振蕩，用小于生理潮氣量和高于正常呼吸頻率4倍以上的呼吸頻率進行通氣，吸氣和呼氣都是主動的。在高頻通氣過程中，氣體的交換與常頻通氣的交換有所不同，由于氣體的高頻振蕩，通過擺動性對流攪拌作用、對流性擴散等使氣體分子擴散效應增強。,.,7,高頻震蕩通氣優(yōu)點,.,8,新生兒高頻振蕩通氣通氣策略,應用HFOV常根據(jù)臨床需要采取兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾??；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等；兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。,.,9,新生兒高頻振蕩通氣高肺容量策略,使MAP比CMV時略高，在肺泡關閉壓之上，促進萎陷的肺泡重新張開，即肺泡復張，并保持理想肺容量，改善通氣，減少肺損傷。要避免過度肺膨脹,.,10,新生兒高頻振蕩通氣肺泡復張方法,持續(xù)肺充氣(肺膨脹)：先將MAP調至比CMV高12cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長時間重復1次直到氧飽和度改善。（停止振蕩僅在持續(xù)側枝氣流下，調節(jié)MAP紐，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒）,.,11,新生兒高頻振蕩通氣肺泡復張方法,逐步提高振蕩的MAP：通過調節(jié)MAP來復張肺容量。首先設置頻率，P=30%40%，調整P使胸壁運動適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時23cmH2O，以12cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度90%。一旦情況改善，逐漸下調FiO2、MAP、P。（如果呼吸機設有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持1520秒）,.,12,新生兒高頻振蕩通氣低肺容量策略,即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設置P，初始為35%40%，根據(jù)PCO2值調整P，一旦P選定，調節(jié)MAP，使其低于CMV時的10%20%，調整中應保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO290%，一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹慎，避免肺過度通氣。,.,22,振幅（P）,振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值它是靠改變功率（用于驅動活塞來回運動的能量）來變化的，其可調范圍0100cmH2O，增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2臨床上最初調節(jié)時以看到和觸到患兒胸廓振動為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第89后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調節(jié)，PaCO2的目標值為3545mmHg，并達到理想的氣道壓和潮氣量。振幅的選擇不宜過高，一般2545cmH2O。選擇振幅還要考慮不同品牌機器的特點。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機不能有效振蕩,.,23,振幅（P）,.,24,頻率（F）,一般用1015Hz，這與人體肺臟的共振頻率有關，體重越低選用頻率越高。HFOV和CMV不同，降低頻率，可使VT增加，從而降低PaCO2。,通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調整頻率。在HFOV治療過程中一般不需改變頻率。,.,25,頻率（F）,.,26,吸氣時間百分比（%IT）,在大多數(shù)情況下，33%的吸氣時間已經(jīng)被證實效果很好，如果在振幅和頻率都不足以改善通氣的時候，可以考慮將此參數(shù)升至50%以增加CO2的排出，（33%和50%是常用的兩個數(shù)值）不同品牌的呼吸機吸氣時間百分比不同。HummingV型和SLE5000型固定為0.5；SensorMedics3100A提供的吸氣時間比為30%50%，在33%效果最好；DragerBabyLog8000的吸氣時間百分比由儀器根據(jù)頻率的大小控制。,.,27,偏置氣流(BiasFlow),偏流是持續(xù)氣流，通過主動加濕器，以空氧混合器調節(jié)偏流的氧濃度。偏流為患者提供和補充新鮮氣流和氧氣，幫助排除呼出的CO2.某些病例可能需要較高的振幅，應給予較高的偏流，以保證呼吸機管路內(nèi)清除呼出氣的氣流大于患者的振蕩氣流，如果偏流不夠，患者管路死腔會增大以至于在增加振幅的時候，影響通氣改善的效果，如果CO2潴留情況一直不變，每15min增加氣流量5L/min,此時Paw調整控制鈕必須逆時針轉動，以維持Paw不變.一般早產(chǎn)兒1015L/min足月兒1020L/min,.,28,吸入氧濃度（FIO2）,初始設置為100%，之后應快速下調，維持SaO290%即可；也可維持CMV時的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進行增減。當FiO260%仍氧合不佳則可每3060min增加MAP35cmH2O。,.,29,參數(shù)調節(jié),治療嚴重低氧血癥（SaO215cmH2O時先降MAP再調FiO2。參數(shù)下調至FiO20.4，MAP810cmH2O,P30cmH2O，pH7.257.45，PaCO23550mmHg，PaO25080mmHg時可切換到CMV或考慮撤機。,參數(shù)調節(jié),.,31,SensorMedics3100A臨床應用,.,32,HFOV使用前校準,為了保證通氣穩(wěn)定性和檢測準確性，HFOV呼吸機在第一次使用前務必進行校準，使用一段時間需要定期校準。1.將3100A連接高壓氧氣源和空氣源。2.連接到壓縮空氣源后將聽到咝咝聲，這是壓縮空氣流動的聲音，用于冷卻振蕩器。3.打開呼吸機電源。4.根據(jù)流量計，設定偏流至20升/分（觀察浮球中心處流量）5.將“SetMaxPaw”設置為49，將“SetMinPaw”設置為106.調節(jié)Paw旋鈕至最大（順時針滿旋）。7.使用綠色膠質塞，堵住Y形管開口。8.按“45秒靜音”按鈕。9.按住“Reset”鈕增加Paw，直到Paw顯示值穩(wěn)定。此時顯示讀數(shù)應該在39-43cmH2O。10.如果讀數(shù)低，檢查呼吸機管路，觀察是否存在漏氣。11.如果確認沒有泄露，調整呼吸機右側的校準螺釘，調節(jié)Paw。12.如果Paw讀數(shù)過高，在使用校準螺釘進行修正之前，首先排除管路阻塞的可能性。,.,33,HFOV使用前準備,1.將組裝和校準完的呼吸機放在床邊。2.連接高壓氧氣源和空氣源并打開呼吸機電源。3.使用綠色膠制塞，堵住Y形管開口，將偏流調節(jié)到30升/分。4.開啟濕化器電源。5.將“SetMaxPaw”設置為最大。6.將“SetMinPaw”設置為10。7.調節(jié)Paw旋鈕從最大位置（校準后）調節(jié)到中間位置。8.按住“Reset”鈕增加Paw（持續(xù)按數(shù)秒）。9.按“45秒靜音”按鈕。10.設置必要的Paw。11.調節(jié)混氧器設置必要的FiO2。12.設置頻率。13.設置吸氣時間百分比。14.設置Power為4.0。15.啟動振蕩器。16.將MaxPaw報警設置在目標Paw上3-4cmH2O。17.將MinPaw報警設置在目標Paw下3-5cmH2O。,.,34,HFOV撤機指征,.,35,HFOV并發(fā)癥,1.激惹現(xiàn)象常發(fā)現(xiàn)在患兒剛開始使用HFOV時易受刺激，這時建議適當應用鎮(zhèn)靜劑。隨著高碳酸血癥的緩解，患兒會逐步適應變得安靜。2.顱內(nèi)出血應用高頻通氣增加腦室內(nèi)(IVH)出血作用機制是由于高頻通氣期間應用幾乎恒定的平均氣道壓所致，這一恒定的MAP限制靜脈血回流，增加中心靜脈壓，引起顱內(nèi)靜脈充血。3.血流動力學高頻通氣由于應用高的PEEP將影響心臟回心血量，降低心排血量同時增加肺血管阻力，應用高頻通氣后常可觀察到患者心率略微下降，因此在應用高頻通氣前先糾正血容量問題及心肌功能問題，有助于減少高頻通氣有關問題的發(fā)生。4.肺過度膨脹在阻塞性肺部疾病中(如胎糞吸入綜合征)，肺過度膨脹是高頻通氣的主要并發(fā)癥及高頻通氣失敗的原因。尤其是在高頻通氣頻率設置過高，吸呼比不合適時，大量的空氣潴留會發(fā)生，從而導致氣胸.,.,36,氣道管理,肺復張后影響肺容積維持的最主要因素為氣管內(nèi)負壓吸引。不管是“管內(nèi)”或是HFOV分離鉗夾式吸引，負壓吸引均會且使肺組織顯著回縮而導致吸引后低氧血癥出現(xiàn)，無論是增加FiO2或是MAP都無法改善這類低氧血癥。因此建議HFOV開始的2448h內(nèi)盡量減少負壓吸引，吸痰應根據(jù)患兒的自主呼吸情況（頻率、強度）、心率、膚色、經(jīng)皮氧飽和度及氣管插管內(nèi)是否有分泌物等具體情況決定。吸痰操作應迅速，吸痰后及時連接呼吸機。,.,37,吸痰時機,血氧飽和度下降聽診有明顯痰音觸診胸廓感覺涌痰震動氣管導管內(nèi)壁見痰液涌出病人煩躁不安呼吸機高壓報警胸壁的活動度或振動幅度減弱呼吸情況發(fā)生急性改變,.,38,1.病情觀察1.密切觀察高頻通氣的參數(shù)，如平均氣道壓、通氣頻率和振幅，注意呼吸機運轉的情況，如有報警立即查找原因及時處理.2.血氣分析應在使用高頻通氣后立即做，以后盡量1-2小時做一次直至肺容量穩(wěn)定，再逐漸增加血氣分析時間。由于HFOV可以有效提高肺泡通氣，在很短時間內(nèi)可以很容易降低Paco2，因此密切監(jiān)測Paco2是非常重要的.3.監(jiān)測胸片X胸片為了防止肺的過度擴張，HFOV開始后4h做一次，之后12-24h一次，之后5日每24h一次，之后每周一次.4.自主呼吸和胸壁振蕩情況的觀察：密切觀察胸廓是否對稱及胸部振蕩的幅度，振蕩幅度以胸廓至腹股溝應見微小的振蕩為度.2.氣管的濕化高頻通氣的濕化一定要適宜，若濕化不當會造成壞死性氣管炎.高頻通氣的偏置氣流較大，對氣體加溫濕化的要求比常頻機械