高通量透析與血液透析濾過(guò)PPT課件

.,1,樂(lè)山市人民醫(yī)院腎科,高通量透析與血液透析濾過(guò),.,2,目錄,血液透析簡(jiǎn)介（血液透析）HD高通量透析（HFD）及臨床研究血液透析濾過(guò)（HDF）臨床研究金寶HDF機(jī)器介紹,.,3,腎功能主要是排泄和分泌,清除廢物清除多余的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡,分泌功能,調(diào)節(jié)血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(促紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(激活維生素D),排泄功能,.,4,血液透析血液透析的目標(biāo)是取代腎臟的排泄功能。通過(guò)人為方式從人體中清除多余的液體和不需要的溶質(zhì)（廢物）在血液透析治療中，患者的血液通過(guò)人造腎臟（透析器）在體外循環(huán)。透析器包含兩個(gè)腔，二者有濾膜分隔，其中一個(gè)腔灌注血液，另一個(gè)腔灌注透析液。濾膜具有半透性，可以允許水和不超過(guò)一定大小的溶質(zhì)通過(guò)。體外循環(huán)由血液透析機(jī)器控制，機(jī)器也負(fù)責(zé)配制透析液。,.,5,體外循環(huán),此流程圖顯示了血液透析治療中的體外循環(huán)。在血液循環(huán)（左側(cè)）中，血液在泵推動(dòng)作用下通過(guò)透析器。在液體循環(huán)（右側(cè)）中，配制好的透析液在泵推動(dòng)作用下通過(guò)透析器。,.,6,血液凈化的治療模式,根據(jù)原理血透（HD）血濾（HF）透析濾過(guò)（HDF）血漿置換(PE)血液灌流（HP）全血/血漿吸附,根據(jù)治療時(shí)間：間隙性持續(xù)性,HD,.,7,血液透析治療模式,.,8,血液透析,血液透析：主要通過(guò)彌散清除小分子溶質(zhì),.,9,血液透析（HD）：彌散,影響彌散的因素：濃度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子體積過(guò)濾器特征膜的類型、厚度、表面積,血泵,溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域的移動(dòng),透析液,.,10,透析液流向與彌散清除率,反向流動(dòng)以獲得有效的彌散過(guò)程確保代謝廢棄物從血液有效地轉(zhuǎn)運(yùn)至透析液,透析流的流動(dòng)方向與血流相反,.,11,高通量透析(HFD),一、高通量透析優(yōu)點(diǎn)高通量膜的生物相容性好，能夠減少機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少心血管疾病發(fā)生，保護(hù)殘腎功能延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的發(fā)生降低PTH并改善高轉(zhuǎn)化型腎性骨病改善營(yíng)養(yǎng)改善脂代謝降低死亡風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)疾病控制中心(CDC)認(rèn)為高通量透析即是所用膜的超濾系數(shù)20ml/(hmmHgm2）的透析,.,12,透析器分類,.,13,.,14,高通量透析的臨床研究,高通量透析與透析相關(guān)淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的觀察性研究HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照研究,.,15,方法,日本東京的一個(gè)透析室的隨訪資料19681994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者換高通量透析,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,16,改HFD后透析前2MG顯著下降,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,17,HFD組腕管綜合征危險(xiǎn)降低50%,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,18,HFD降低淀粉樣變危險(xiǎn),GroupI：低通量低生物相容性GroupII：低通量高生物相容性GroupIII：高通量高生物相容性,NephrolDialTransplant.2000.15(6):840-5.,.,19,HFD延遲透析相關(guān)淀粉樣變性,日本東京的一個(gè)血透中心的隨訪資料：19681994的新病人819例,低通量透析；1984年60%患者換高通量透析改為高通量透析后，透析前血2微球蛋白明顯降低，腕管綜合征危險(xiǎn)下降50%,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,20,高通量透析的臨床研究,高通量透析與透析相關(guān)淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的觀察性研究HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照研究,.,21,方法,日本的一個(gè)透析室1999年10月份的514名患者測(cè)量基線2MG根據(jù)中位數(shù)把病人分為兩組隨訪到2003年主要終點(diǎn)：死亡,NephrolDialTransplant(2009)24:571577,.,22,較高組非心血管死亡危險(xiǎn)增加5%,2MG分界線32.3mg/L：,NephrolDialTransplant(2009)24:571577,.,23,透析前2MG是全因死亡危險(xiǎn)因素,死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR）,N=1813p=0.001,JAmSocNephrol17:546555,2006,HEMO研究的再分析,.,24,透析前2MG是感染死亡危險(xiǎn)因素,ClinJAmSocNephrol3:6977,2008,HEMO研究的再分析,.,25,高通量透析的臨床研究,高通量透析與透析相關(guān)淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的觀察性研究HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照研究,.,26,HFD降低死亡風(fēng)險(xiǎn)39%,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,27,方法,新加坡1991年到1996年新進(jìn)入透析的患者715例分為低通量組和高通量組最多隨訪5年終點(diǎn)：死亡,NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-42,.,28,HFD降低死亡率40%,NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-42,.,29,方法,1996年法國(guó)106個(gè)透析中心參加的營(yíng)養(yǎng)橫斷面研究20個(gè)中心參加了營(yíng)養(yǎng)與預(yù)后的隨訪研究11個(gè)中心的650例有透析器資料：HFD=46%隨訪兩年終點(diǎn)：死亡,AmJKidneyDis2005;45:565-571.,.,30,HFD降低死亡風(fēng)險(xiǎn)38%,AmJKidneyDis2005;45:565-571.,.,31,高通量透析的臨床研究,高通量透析與透析相關(guān)淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的觀察性研究HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照研究,.,32,HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照研究,HEMO研究MPO研究,.,33,試驗(yàn)設(shè)計(jì)：定義,通量定義HFD：2MG20mL/minLFD：2MG1.2排除存在可能影響結(jié)果的情況的患者近期準(zhǔn)備腎移植惡性腫瘤，預(yù)期生命短嚴(yán)重心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞大量蛋白尿,JAmSocNephrol.2009.20(3):645-54,.,42,MPO：HFD(LFD)透析器定義,高通量組（低通量組）高通量合成膜或改良的纖維素膜Kuf20mL/h/mmHg（500ml/min（0.6(=0)蒸汽或ETO消毒,JAmSocNephrol.2009.20(3):645-54,.,43,MPO：患者分組,A=未開始B=違反方案C=提前終止D=Kt/V1.2,JAmSocNephrol.2009.20(3):645-54,.,44,HFD和LFD死亡危險(xiǎn)無(wú)差別,JAmSocNephrol.2009.20(3):645-54,.,45,Alb20L(CONTRAST);23L(ESHOL),CONTRAST,10,20,30,ESHOL,TurkishHDF,后稀釋對(duì)流量(L),與HD治療相比更少的全因死亡,與HD治療相比類似的全因死亡,后稀釋HDF治療中的對(duì)流量與HDF較HD生存獲益的影響,.,高容量的后稀釋HDF治療并不那么容易達(dá)到,首先，高容量的后稀釋HDF治療需要高的血流量350ml/min(cf.ESHOL)并不是每個(gè)病人每次治療都能夠?qū)崿F(xiàn)其他，高通量的后稀釋HDF治療需要醫(yī)護(hù)操作人員高超技術(shù)確保對(duì)流量的持續(xù)穩(wěn)定后稀釋HDF經(jīng)常被不斷的跨膜壓報(bào)警打斷并需要醫(yī)護(hù)人員的不停的手動(dòng)調(diào)整自動(dòng)化系統(tǒng)控制對(duì)實(shí)現(xiàn)高對(duì)流量后稀式HDF治療將更加必要UltraControl是非常有效的工具,.,89,什么是UltraControl？,一個(gè)生物反饋系統(tǒng),自動(dòng)跨膜壓掃描系統(tǒng),自動(dòng)跨膜壓掃描UltraControl功能能夠自動(dòng)識(shí)別最佳的跨膜壓并且防止凝血風(fēng)險(xiǎn)以及跨膜壓報(bào)警為每一次治療、每一個(gè)病人自動(dòng)實(shí)現(xiàn)最佳對(duì)流量,最佳TMP,超濾率,治療開始,治療中,治療結(jié)束,TMP,ULTRACONTROLperformsautomaticTMPscanstofindtheoptimalTMP,自動(dòng)掃描TMP,TheplateauisacriticalTMPareaandshouldbeavoided,.,90,不同的方法來(lái)控制在HDF的對(duì)流,VINF,TMP,Treatmenttime,壓力控制模式,set,VINF,TMP,Treatmenttime,容量控制模式,變數(shù),set,設(shè)定值VINF無(wú)法實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)高TMP失控地漂向上TMP報(bào)警和中斷治療在高血液濃縮時(shí)增加凝血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)流量少于最大,更易于運(yùn)行更大的對(duì)流量需要手動(dòng)檢查,變數(shù),.,91,避免血壓過(guò)大波動(dòng)預(yù)防透中并發(fā)癥（低血壓）使治療不穩(wěn)定患者更安全幫助評(píng)估干體重,標(biāo)配血容量監(jiān)測(cè)系統(tǒng),.,92,現(xiàn)象：在血液透析過(guò)程中，血容量會(huì)減少原因：超濾導(dǎo)致體液減少，從而血管內(nèi)血容量減少結(jié)果：患者出現(xiàn)低血壓癥狀,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液,血管內(nèi)血液,透析器,含毒素的超