成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法(成都市人民政府發(fā)文號。2000184號2000年12月11日第一章總則第一條為完善社會保障體系，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定、四川省貫徹國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定的意見的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本辦法。第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行以下原則(一)基本醫(yī)療保險水平應(yīng)與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；(二)所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工都必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方負擔(dān)；(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作。區(qū)(市、縣)勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作。市和區(qū)(市、縣)勞動和社會保障行政部門按照本辦法的規(guī)定設(shè)立社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱社保機構(gòu))，具體承辦所轄范圍內(nèi)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。第二章基本醫(yī)療保險覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員(包括退休人員和按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退休人員)必須參加基本醫(yī)療保險：(一)企業(yè)(包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)及其職工；(二)國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；(三)民辦非企業(yè)單位及其職工；(四)城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員；(五)其他應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可以本著積極、安全和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)個體工商戶和無雇工的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險。本辦法不適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港澳臺人員。第五條退休人員和老紅軍不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變。勞動和社會保障行政部門負責(zé)以前由政府支付的機關(guān)、事業(yè)單位離退休人員和老紅軍醫(yī)療費用的管理。企業(yè)和其他單位支付的離退休人員和老紅軍的醫(yī)療費用，仍由其所在單位管理。如果確實難以支付，同級政府將幫助解決問題。在保證離退休人員和老紅軍醫(yī)療待遇不變的前提下，加強醫(yī)療費用管理。具體辦法由市勞動和社會保障行政部門會同財政、衛(wèi)生和離退休干部主管部門制定。二級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原基金渠道結(jié)算，由社保機構(gòu)單獨核算和管理。同級政府應(yīng)當(dāng)幫助解決醫(yī)療費用不足的部分。醫(yī)療管理辦法由市勞動和社會保障行政部門會同財政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。第六條本市基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理4、經(jīng)市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)，位于五區(qū)以外的區(qū)(市、縣)的非生產(chǎn)經(jīng)營單位。特殊情況經(jīng)市勞動和社會保障行政部門批準(zhǔn)，可以到市社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。居住在五城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)者，可在市或當(dāng)?shù)貐^(qū)社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。如果您居住在五個市區(qū)以外的區(qū)(市、縣)，請到當(dāng)?shù)貐^(qū)(市、縣社保機構(gòu))參加基本醫(yī)療保險。第七條生產(chǎn)流動性大的跨地區(qū)企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動和社會保障行政部門批準(zhǔn)，可以在不同地點相對集中地參加基本醫(yī)療保險。第三章支付標(biāo)準(zhǔn)第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。雇主應(yīng)支付雇員工資總額的7.5%。職工個人應(yīng)繳納上一年度工資的2%，由用人單位代扣代繳。個體工商戶和自謀職業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由個人繳納。按國家、省、市及有關(guān)部門的有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位人均工資總額低于上一年度全市職工平均工資60%的，以上一年度全市職工平均工資的60%為繳費基數(shù)；職工個人工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，以本市上年度職工平均工資的60%為繳費基數(shù)。國有企業(yè)下崗職工基本醫(yī)療保險包括單位繳費和個人繳費，在再就業(yè)服務(wù)中心按本市職工一年以上平均工資的60%繳納。個體工商戶、自由職業(yè)者和新建單位均以本市一年以上職工平均工資為繳費基數(shù)。第九條企業(yè)依法破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按照上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費用的實際數(shù)額，向退休人員一次性支付10年的醫(yī)療保險費。因解散或者注銷，用人單位應(yīng)當(dāng)優(yōu)先結(jié)算未繳醫(yī)療保險費，并按照前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員醫(yī)療保險費。第十條補充醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)在建立和完善基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上積極開展。有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補充醫(yī)療保險辦法建立職工補充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內(nèi)的部分從職工福利費中列支。對特定行業(yè)不足的福利資金，經(jīng)同級財政部門批準(zhǔn)后，列入成本。第四章個人賬戶和統(tǒng)籌基金第十一條基本醫(yī)療保險基金由個人賬戶和統(tǒng)籌基金組成。個人賬戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不占用。個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用。第十二條社會保障機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個人賬戶，并發(fā)放醫(yī)療保險卡：(1)已繳納2%基本醫(yī)療保險費的：名50歲以下職工全部記入個人賬戶；個人賬戶中的雇主繳費額應(yīng)按年齡計算，雇主繳費基數(shù)的0.02%每滿一年增加一次。(:名50歲以上職工繳納的2%的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；個人賬戶中包含的雇主繳費金額應(yīng)計算在內(nèi)(1)集資的最低標(biāo)準(zhǔn)是33，360英鎊。一級醫(yī)院職工的平均工資為入院當(dāng)年的5%；住在二級醫(yī)院的費用是該市職工入院前一年平均工資的8%；住在三級醫(yī)院的費用是該市員工入院前一年平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)是逐案計算的。在一個自然年，那些多次住在二級或三級醫(yī)院的人將一個一個減少1%。(二)統(tǒng)籌基金最高支付限額為33，360元。個人統(tǒng)籌基金自然年度支付的醫(yī)療費用是上一年度本市職工平均工資的4倍。第五章基本醫(yī)療保險待遇第十五條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或在定點藥店購藥發(fā)生的門診醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付，超支自行解決。對于確實需要長期門診治療的特殊疾病，如果個人賬戶不足支付，可以從統(tǒng)籌基金中支付一部分。具體病種和支付方式由市勞動和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門和財政部門另行制定。第十六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院費用，金額為高于最低支付標(biāo)準(zhǔn)且低于統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，個人先支付部分專項費用后，統(tǒng)籌基金支付75%，每滿一年增加0.2%。個人支付的部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算為：元(一)實施基本醫(yī)療保險支付部分診療項目費用；(二)使用國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類目錄藥品收費；第十七條個體工商戶和自由職業(yè)者繳納基本醫(yī)療保險費后1年內(nèi)發(fā)生的住院費用，統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定支付。第十八條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補貼。補貼標(biāo)準(zhǔn)由市勞動和社會保障行政部門會同市財政等有關(guān)部門按照國家和省政府的規(guī)定另行制定。第十九條工傷(職業(yè)病、生育醫(yī)療費用)不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。參加工傷保險和生育保險的，按照工傷保險和生育保險的有關(guān)規(guī)定支付。未參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道支付。原享受公費醫(yī)療的機關(guān)事業(yè)單位職工因工負傷和生育的醫(yī)療費用，在參加工傷和生育保險前，列入基本醫(yī)療保險支付范圍。具體報銷方式另行確定。第二十條繳費單位和個人應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定，連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費。當(dāng)支付中斷時，統(tǒng)籌基金將停止支付其醫(yī)療費用。繳費單位和個人按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費，中斷期間的利息和滯納金，中斷繳費期間的住院費用，統(tǒng)籌基金應(yīng)按規(guī)定支付。第六章基本醫(yī)療費用結(jié)算第二十一條參保人員門診或購藥應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店憑醫(yī)療保險卡記賬?；踞t(yī)療保險范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用或藥費由定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店與社保機構(gòu)結(jié)算。第二十二條住院期間的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院和社會保障機構(gòu)解決，個人負擔(dān)部分由醫(yī)院和社會保障機構(gòu)解決第二十三條基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得挪用。社會保障機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。第二十四條社會保障機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集和管理，按照規(guī)定及時支付醫(yī)療保險待遇，建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。勞動保障行政部門和財政部門對醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督管理。審計部門定期對醫(yī)療保險基金的籌集、支出和管理進行審計。社會保險基金監(jiān)督委員會組織相關(guān)人員對醫(yī)療保險基金實施社會監(jiān)督。第二十五條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息方法：當(dāng)年歸集部分按存款利率計算。上一年度結(jié)轉(zhuǎn)的資金本息按3個月銀行整存整取存款利率計息，存入財政專戶的存款按3年零整存整取存款利率計息，利率不得低于本級利率水平。第二十六條統(tǒng)籌基金超支的，勞動保障行政部門和社會保障機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分析原因，及時向同級人民政府報告，同級人民政府應(yīng)當(dāng)采取措施解決問題。第八章醫(yī)療服務(wù)管理第二十七條勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關(guān)部門，根據(jù)國家和省政府的有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)范圍標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等管理辦法。第二十八條基本醫(yī)療保險由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關(guān)部門，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店資格審批實施辦法。第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職管理人員，與社會保障機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。被保險人的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)單獨設(shè)立賬戶，并按照要求及時、準(zhǔn)確地向社保機構(gòu)提供被保險人的醫(yī)療費用等相關(guān)信息。第三十條參保人員可以選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店范圍內(nèi)的醫(yī)院或藥店購買藥品。在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點藥店發(fā)生的費用，除急救外，不由基本醫(yī)療基金支付。第三十一條社會保障機構(gòu)有權(quán)對參保人員的醫(yī)療費用進行檢查和考核。第九章法律責(zé)任第三十二條未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令限期改正。情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，按照國務(wù)院第社會保險費征繳 暫行條例號規(guī)定，可以處5000元以上1000元以下的罰款。情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以5000元至10000元罰款。第三十三條參加醫(yī)療保險的單位違反財政、會計、統(tǒng)計等有關(guān)規(guī)定，偽造、變造或者故意銷毀有關(guān)賬簿、資料，或者不設(shè)置賬簿，致使基本醫(yī)療保險費支付基數(shù)無法確定的，除依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分和刑事處罰外，還應(yīng)當(dāng)依照本辦法的有關(guān)規(guī)定收取基本醫(yī)療保險費。逾期不繳納的，由勞動和社會保障行政部門按照國務(wù)院第13條第社會保險費征繳暫行條例款的規(guī)定，處以滯納金，并對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元至20000元的罰款。第三十四條不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以欺詐、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費用和其他醫(yī)療保險待遇的。由社會保障機構(gòu)責(zé)令退回。情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十五條對勞動保障部門的具體行政行為不服的單位和個人，可以依法申請行政復(fù)議；對復(fù)議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。第三十六條勞動保障行政部門和社會保障機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險費損失的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)追回損失的保險費。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。第三十七條任何單位和個人挪用醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的醫(yī)療保險基金；有違法所得的，按照國務(wù)院第28條社會保險費征繳暫行條例的規(guī)定予以沒收并納入醫(yī)療保險基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員依法給予行政處分。第十章附則第三十八條基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)一調(diào)整前，區(qū)(市)縣可以根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費水平和經(jīng)濟發(fā)