小兒肺炎診治新進(jìn)展ppt課件

小兒肺炎診治新進(jìn)展,重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院兒內(nèi)科何揚(yáng)帆,1,肺炎（pneumonia）,肺炎（pneumonia）是小兒的一種主要常見病，尤多見于嬰幼兒，也是嬰兒時(shí)期主要死亡原因。就全球而言，每年約有190萬(wàn)5歲以下兒童死于肺炎。,2,肺炎（pneumonia）,在發(fā)展中國(guó)家，小兒肺炎仍是5歲以下兒童死亡的主要原因。在發(fā)達(dá)國(guó)家，營(yíng)養(yǎng)的加強(qiáng)、生活環(huán)境的改善以及抗生素的應(yīng)用已經(jīng)大大降低了肺炎的致死率。,Fig1,3,嬰幼兒易發(fā)生肺炎原因,呼吸系統(tǒng)生理解剖特點(diǎn)：氣管管腔狹窄、腺體分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺彈力組織發(fā)育差血管豐富，易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易被黏液阻塞,免疫系統(tǒng)特點(diǎn)防御系統(tǒng)未完全發(fā)育，容易發(fā)生傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良等疾患免疫力差，肺炎易擴(kuò)散,4,肺炎分類,按病理分類按病原體分類按病程分類,病理分類支氣管肺炎（最常見）大葉肺炎毛細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺炎不常見肺炎，如吸入性肺炎,5,病原體分類,細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎非感染因素引起的肺炎,6,病程分類1個(gè)月：急性肺炎13個(gè)月：遷延性肺炎（營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病以及免疫缺陷的病人，病程容易遷延）3個(gè)月：慢性肺炎,肺炎分類社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎,7,肺炎病因,發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主：流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主：金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各種病毒肺炎的總發(fā)病數(shù)有增多趨勢(shì)。,8,小兒肺炎的診斷,臨床表現(xiàn),X線檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,9,臨床表現(xiàn)一般癥狀,起病急驟：發(fā)熱、嗜睡或煩躁、嘔吐、拒食、喘憋等，發(fā)病前可有輕微的上呼吸道感染，發(fā)熱多為弛張熱或不規(guī)則發(fā)熱。起病遲緩：多于弱小嬰兒，發(fā)熱不高，常見拒食、嘔奶、呼吸困難。,10,臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀及體征,呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽；呼吸增快，可達(dá)4080次/分；呼吸困難，嚴(yán)重者呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、發(fā)紺。呼吸系統(tǒng)體征：早期不明顯，僅有呼吸音變粗或減低，以后可聽到中、粗濕啰音。數(shù)天后，可聞及細(xì)濕啰音。若病灶融合擴(kuò)大，能聽到管狀呼吸音，及叩診濁音。,11,臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀及體征,WHO特別強(qiáng)調(diào)呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)：幼嬰2月齡，呼吸60次/分212月齡以下，呼吸50次/分15歲以下，呼吸40次/分重癥肺炎征象為激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷及紫紺,12,臨床表現(xiàn)其它系統(tǒng)癥狀及體征,消化系統(tǒng)：有嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等。腹脹嚴(yán)重時(shí)膈肌上升，壓迫胸部，加重呼吸困難。有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與急腹癥鑒別。循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)心率增快、心音低頓、顏面部浮腫、口唇發(fā)紺、尿少等充血性心衰表現(xiàn)。有時(shí)可四肢冰涼、脈搏微弱等末梢循環(huán)衰竭征象。神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安，嗜睡，或兩者交替出現(xiàn)。幼嬰易出現(xiàn)驚厥。若發(fā)生昏迷、強(qiáng)直性肌痙攣、偏癱需警惕中毒性腦病、腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。,13,X線檢查,病灶的形態(tài)：可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。嬰幼兒多見。肺不張和肺氣腫征：肺氣腫是早期常見征象之一。肺間質(zhì)X線征：兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影。肺門X線征：肺門陰影增深胸膜X線征：胸膜改變少，有時(shí)出現(xiàn)胸腔積液或胸膜炎現(xiàn)象。,14,實(shí)驗(yàn)室檢查血象,白細(xì)胞大多增高，一般可達(dá)1530109/L，也可高達(dá)50109/L。中性粒細(xì)胞達(dá)6090。在重癥金葡菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞可不高或降低。在病毒性肺炎，白細(xì)胞多降低或正常。,15,實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白,在細(xì)菌感染時(shí)陽(yáng)性率較高，并隨感染的加重而增高。有助于細(xì)菌、病毒感染的鑒別。急性細(xì)菌感染CRP值在1535g/L之間，病毒感染CRP值較低，在24g/L之間，但有時(shí)可10g/L。故單純CRP增高不能準(zhǔn)確地區(qū)分病毒和細(xì)菌感染。,16,實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞因子、趨化因子,國(guó)內(nèi)少用：IL1受體拮抗劑IL1、IL6、IL8GCSFTNF,17,實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治?PaO250mmHg，PaCO250mmHg，SaO285%血乳酸鹽測(cè)定AG測(cè)定,18,實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查,病原體檢測(cè)：采取相應(yīng)的標(biāo)本，進(jìn)行涂片、染色鏡檢或病原的分離和鑒定，作出初步診斷。細(xì)菌培養(yǎng)是確診感染的最可靠方法，但陽(yáng)性率不高，費(fèi)時(shí)，且對(duì)條件要求高。細(xì)菌或病毒抗原的檢測(cè)：常用的免疫學(xué)方法有沉淀反應(yīng)、協(xié)同凝集法、免疫熒光法、對(duì)流免疫電泳、免疫酶技術(shù)等。細(xì)菌或病毒核酸的檢測(cè)：雜交、PCR、質(zhì)譜分析等。,19,實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查,雙份血清：適用于抗原性較強(qiáng)，及病程較長(zhǎng)的病毒感染性疾病的診斷，恢復(fù)期較急性期抗體效價(jià)4倍為陽(yáng)性單份血清：檢測(cè)血清中特異性IgM和特異性IgG。IgM產(chǎn)生早，消失快，能代表現(xiàn)癥感染，臨床應(yīng)用廣泛。特異性IgG產(chǎn)生晚，不能作為早期診斷。,20,小兒肺炎的治療一般治療,護(hù)理：環(huán)境安靜、整潔。缺氧嚴(yán)重給予吸氧。WHO推薦下列情況應(yīng)予以給氧：中度缺氧、紫紺、不能喂食、呼吸頻率60次分。飲食：維持足夠入量，給予流質(zhì)飲食。補(bǔ)充維生素和鈣劑。,21,小兒肺炎的治療抗生素治療,應(yīng)盡量在查清病原菌后，據(jù)藥敏結(jié)果選藥。如病原體不明,可根據(jù)患者的年齡和肺炎的分類,采用不同的抗菌素治療,22,小兒肺炎的治療抗生素治療,CAP:輕度CAP可在門診口服抗菌素治療1-3月:要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌。首選大環(huán)內(nèi)酯類4月-5歲:除RSV外,主要病原是肺炎鏈球菌SP、流感嗜血桿菌HI、卡他莫拉菌MC.首選阿莫西林,也可選頭孢羥氨芐,頭孢克洛和頭孢地尼5歲:主要病原除SP、MC外,非典型微生物病原學(xué)地位突出.首選大環(huán)內(nèi)酯類,23,小兒肺炎的治療抗生素治療,CAP:重度CAP應(yīng)住院治療方案一:阿莫西林/克拉維酸(5:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)方案二:頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟方案三:苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎）方案四:合并CP或MP肺炎，頭孢曲松或頭孢噻肟+大環(huán)內(nèi)酯類,24,小兒肺炎的治療抗生素治療,HAP（院內(nèi)獲得性肺炎）:輕度HAP使用下述方案之一。方案一:阿莫西林/克拉維酸(5:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)方案二:頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟方案三:苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎）方案四:合并CP（沙眼衣原體）或MP（肺炎支原體）肺炎，頭孢曲松或頭孢噻肟+大環(huán)內(nèi)酯類,25,小兒肺炎的治療抗生素治療,HAP:輕度HAP有下列危險(xiǎn)因素之一：原有心臟病、惡性腫瘤、機(jī)械通氣及長(zhǎng)期ICU、長(zhǎng)期使用抗菌素或其他免疫抑制劑、糖尿病或腎功能不全患兒等，可采用以下方案之一。方案五:方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑（考慮合并厭氧菌感染）方案六:替卡西林+克拉維酸或哌拉西林+三唑巴坦（適用考慮假單孢菌感染）輕度HAP并存多種危險(xiǎn)因素者，可參照下述重度HAP方案。,26,小兒肺炎的治療抗生素治療,重度HAP：病原菌多是產(chǎn)ESBLs大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和或銅綠假單孢菌。產(chǎn)ESBLs菌株：碳青霉烯類。產(chǎn)Ampc酶菌：碳青霉烯類或頭孢吡肟銅綠假單孢菌：碳青霉烯類或頭孢吡肟氨基糖甙類或氟喹諾酮類。,27,抗生素序貫療法（sequentialantibiotictherapy，SAT）,始于20世紀(jì)80年代是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予23日抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時(shí)改為口服的療法.國(guó)內(nèi)兒科界普遍采用靜脈滴注抗生素，相當(dāng)部分患兒接受靜脈滴注內(nèi)酰胺類.,28,小兒肺炎的治療抗病毒治療,三氮唑核苷：廣譜，對(duì)流感、副流感、腺病毒及RSV有效。霧化吸入。更昔洛韋：治療CMV首選。,其它治療免疫治療：1.大劑量丙種球蛋白靜脈注射對(duì)嚴(yán)重感染有良好治療作用2.中醫(yī)治療,29,小兒肺炎的治療對(duì)癥治療,鎮(zhèn)咳祛痰藥呼吸系統(tǒng)最常用的對(duì)癥治療鎮(zhèn)咳藥對(duì)氣道粘膜的局部麻醉、延髓咳嗽中樞抑制，確保正常飲食、睡眠。祛痰藥反射或直接作用于支氣管粘膜，加速纖毛運(yùn)動(dòng)改善痰液運(yùn)轉(zhuǎn)二者配伍用祛痰、鎮(zhèn)咳，避免消耗體力，減少并發(fā)癥（改善癥狀、不影響生長(zhǎng)發(fā)育,30,小兒肺炎的治療對(duì)癥治療,祛痰止咳藥的種類：惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚、安息香酊粘液溶解劑：如乙酰半胱氨酸粘液調(diào)節(jié)劑：如氨溴索,31,小兒肺炎的治療對(duì)癥治療,澳特斯小兒止咳露是一種適用于各年齡期兒童的化痰止咳劑,其療效可靠、安全性好、依從性好。澳特斯在改善痰多、排痰困難和咳嗽等癥狀方面優(yōu)于其他同類小兒止咳口服