XX醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案

河北省優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案（目錄）一、實施依據(jù)1二、指導思想1三、管理體系1四、醫(yī)療質量管理內容3五、住院患者十大安全目標4目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。4目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。5目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。5目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。5目標五：提高用藥安全。5目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。5目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。5目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。6目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。6目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。6六、醫(yī)療質量控制目標6七、科室質量考核標準101、內/外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準102、急診科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準163、麻醉科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準204、檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準235、藥劑科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準266、血液凈化質量安全管理與持續(xù)改進評價標準297、醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進評價標準318、輸血質量安全管理與持續(xù)改進評價標準349、病理專業(yè)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準36八、考核方法和獎懲制度38九、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進38十、質量管理與持續(xù)改進控制辦法：421河北省優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、 實施依據(jù)1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版）2、衛(wèi)生部綜合醫(yī)院評價標準及實施細則（2012年版）3、衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、 指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。三、 管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，業(yè)務副院長任副主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理委員會職責 （1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。 （2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。 （4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。 （6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務科等職能部門職責（1）醫(yī)務科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下： （1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成。 （2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。 （4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 2、病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診或遠程專家會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4、病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房12次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。 （6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。 四、 醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。五、 住院患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認病人姓名的方法。2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。1、 正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、 只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。3、 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。1、 建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均以備妥。2、 建立術前由手術醫(yī)師在手術部位作標識的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。1、 制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。2、 制定并落實醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術后的廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。1、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。3、病區(qū)藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。5、在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。1、 “危急值”項目涉及的科室至少應包括有：檢驗科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、內窺鏡室等。2、 “危急值”報告重點對象是急診科、手術室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。3、 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。1、 對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。2、 認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。3、 做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1:0.4。如果人力配備不足，管理者應及時進行人力危機值報告制度。 目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。2、 落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療不良時間報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務的透明度。1、 醫(yī)院要倡導主動報告不良事件。有鼓勵醫(yī)務人員報告的機制。2、 積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3、 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。4、 醫(yī)院能夠將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進方案。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。1、 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。2、 藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。3、 告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。4、 護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性。 六、 醫(yī)療質量控制目標（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率93 2. 病床周轉次數(shù)25次/年3. 平均住院日10天4. 住院藥品比例45%5. 入院病人三日確診率90%6. 擇期手術患者術前平均住院日3天7. 入出院診斷符合率958. 手術前后診斷符合率959. 臨床主要診斷、病理診斷符合率6010. 符合重癥評估患者30%11. 急危重癥搶救成功率8512. 疑難病癥好轉率9013. 住院病人死亡率1.5%14. 出院病人一周內電話隨訪率100%15. 三級以上手術率30%16. 無菌手術切口甲級愈合率9717. 甲級病案率90（無丙級病案）18. 無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故19. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率0.1/20. 醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務收入的321. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率10022. 不良事件報告率20件/百床/年23. 院內急會診到位時間30分鐘24. 同一病例同一病種一周內再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平）25. 單病種治愈好轉率（達衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平26. 單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值27. 單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用28. 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10029. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率10030. 法定傳染病報告率10031. 社區(qū)轉診病人比例20%32. 本地患者復診預約比例50%33. 住院病人滿意度90%34. 職工對行政職能部門滿意度90%35. 投訴按時反饋率90%36. 繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%37. “住院病歷首頁”各項信息的正確率90%（二）急診38. 急救物品完好率10039. 急診人員設備操作與技能考核合格率70%40. 急診留觀時間72小時41. 需急診會診患者，30分鐘內獲得會診率70%（三）門診42. 處方合格率9543. 門診病歷書寫格式合格率9044. 門診與出院診斷符合率9045. 門診基本藥物使用比例40%46. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例6047. 掛號、候診、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間10分鐘48. 門診病人滿意度90%（四）護理49. 臨床一線護士占護士總數(shù)95%50. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率（合格標準為90分）95；基礎護理合格率90（合格標準為90分）51. 危重患者（特護、一級護理）護理合格率90（合格標準為80分）52. 護理人員對所管患者病情知曉率90%53. 病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度9054. 健康教育覆蓋率達到100%；陪護率5%55. 護理文件質量管理合格率（合格標準為80分）9556. 一人一針一管執(zhí)行率應達到10057. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到10058. 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）59. 每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)0.560. 年護理事故發(fā)生次數(shù)為零61. 新護士上崗前培訓率100%；護士、護師規(guī)范化培訓率70%；主管護師以上繼教覆蓋率80%62. 技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率95%63. 病房床位與病房護士比例1：0.464. 重癥醫(yī)學科護床比2.5:165. 手術室手術間與護士比3:166. 責任護士負責病人數(shù)867. 優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%68. 護士每年離職率10%69. 護理人員行為規(guī)范質量管理合格率100%（五）醫(yī)院感染70. 手衛(wèi)生依從性60%71. 洗手正確率90%72. 醫(yī)院感染率1073. 手術相關感染人數(shù)1.5%74. 醫(yī)院感染漏報率1075. 無菌手術切口感染率0.576. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到10077. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100（六）醫(yī)技 共性質量目標（包括其他輔助科室）：78. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率95%79. 檢查報告誤診率380. 報告及時性95%81. 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間48小時82. 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診分鐘；平診2小時；特殊檢查出報告（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時83. B超檢查預約時間24小時84. 胃腸鏡預約時間48小時85. B超、內鏡查完即發(fā)報告86. B超檢查陽性率70%87. B超檢查與主要診斷符合率90%88. 放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時89. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率9590. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間30小時/周91. 臨床主要診斷與病理診斷符合率80%（七）放射科：92. 光攝片甲片率8093. 廢片率1%94. X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）9495. 大型光機檢查陽性率5096. CT檢查與主要診斷符合率9097. CT檢查預約時間24小時98. CT檢查陽性率60%99. MRI檢查預約時間48小時100. MRI檢查陽性率70%101. MRI檢查與主要診斷符合率90%（八）檢驗科：102. 臨床化學室間質評全年平均及格（80）103. 臨床化學室內質控各項CV值，在允許誤差范圍內達到規(guī)定標準104. 血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)）105. 細菌室間質評全年鑒定正確率80106. 三大常規(guī)檢查出具結果時間30分鐘107. 尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60%108. 報告單審核率達100%109. 成分輸血比例85%110. 輸血適應癥合格率90%（九）藥劑科：111. 處方復核率達到100112. 調配處方出門差錯率1/10000113. 中藥處方飲片誤差5%114. 制劑檢驗合格率達100%115. 無假冒偽劣藥品116. 藥品供應滿足率95%117. 藥品收入占總收入比例40118. 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例50119. 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例40120. 采購抗菌藥物品種原則上控制在35種15%（十）抗菌藥物管理121. 急診患者抗菌藥物處方比例40%122. 門診患者抗菌藥物處方比例20%123. 住院患者抗菌藥物使用率60%124. 使用限制級抗菌藥物微生物送檢率50%125. 使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率80%126. 抗菌藥物使用強度40DDD127. 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例30%128. 手術預防抗菌用抗菌素0.5-2小時給藥率100%（剖宮產手術除外）129. I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間24小時130. 住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%七、 科室質量考核標準1、內/外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分(一)質量管理12分31.科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性缺科室質量管理小組及制度科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進10.50.5132.每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議缺改進工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質量管理11123.科室落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次缺培訓記錄抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程缺全員培訓計劃科室人員對質量管理要求不熟悉無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內容無開展新技術新業(yè)務工作培訓無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特色及水平的技術項目110.50.50.50.5（二）醫(yī)療規(guī)范8分51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。患者收入住院治療應有標準或規(guī)范缺“臨床診療指南”未落實“臨床診療指南”缺“醫(yī)療護理操作常規(guī)”未落實“醫(yī)療護理操作常規(guī)”缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護理操作常規(guī)”內容培訓記錄缺門診患者收入住院標準或規(guī)范11110.50.512.有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.50.523.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施血液與血液制品的應用不合理或存在無明確適應證應用0.50.51項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（三）醫(yī)療安全20分81.醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論科室人員對條例內容不了解缺科室組織學習條例記錄 醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務科，每漏報一次扣1分未登記、討論發(fā)生的差錯事故10.51110.52142.有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行未按流程要求確認診療方案各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣0.5分臨時改變診療方案時未按程序要求進行21123.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報1次扣0.5分1124.建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科缺“危重患者管理制度危重患者搶救未進行全科討論科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，每漏報一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”缺“新技術新業(yè)務準入管理制度”缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”科室人員對制度內容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容對告知內容不了解，每人次扣0.5分未落實告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知項目目錄未維護和尊重患者的權益0.50.50.50.5項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（四）病種質量控制30分3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分缺鑒別診斷內容，每例次扣0.5分確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分11152.治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調整程序診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責，違背1次扣0.5分疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分診療方案中缺避免并發(fā)癥的內容病程記錄中缺診療方案及實施的內容對診療計劃變更或調整的原因與背景未進行討論及記錄1111163.檢查與處理的適宜性（適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創(chuàng)操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關有創(chuàng)操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺乏適宜性對檢查、治療結果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結果對診療方案進行變更與調整22264.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應證等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報抗生素應用缺乏適應證或長期用藥者無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持藥物過敏無記載對藥物不良反應和安全評估無處置意見發(fā)生藥物不良反應未按“藥物不良反應監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄同類藥物重復應用應用與本病診治無關的藥物對可能發(fā)生的藥物不良反應與注意事項未向患者交待110.50.511185.處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人中能確保按時到位缺科室處理急危重癥患者應急預案科室中對處理急危重癥患者應急預案不熟悉未進行模擬訓練，出現(xiàn)應急情況忙亂無章缺搶救設備操作規(guī)程科室人員不能熟練操作相關搶救設備對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通11.510.512126.療效與轉歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（好轉率、治愈率、病死率）。有與院外先進水平比較的診治項目缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（好轉率、治愈率、死亡率）無與院外先進水平比較的診治項目11項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（五）醫(yī)療核心制度30分81.三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密查房次數(shù)不足查房準備工作不充分查房形式不規(guī)范病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內容不規(guī)范查房內容未能結合本學科當前進展查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力1.5111.511172.首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室2121143.死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中死亡病例未討論討論時間超過規(guī)定期限病歷中缺討論記錄21164.疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內完成未進行科內會診或科間會診或邀請院外專家會診會診、討論不及時病歷中缺會診討論記錄會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分211255.晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班危重患者未進行書面及床頭雙交接班未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗有事外出未告知值班人員去向交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（六）圍手術期管理制度20分5科室應制定常規(guī)手術治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術審查與批準制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術、麻醉）都必須有方案1.術前討論制度：大中型手術要進行術前討論，重大、疑難、致殘手術及新開展手術、有關領導手術要填寫手術審批報告單報告醫(yī)務科 大中型手術未進行術前討論病歷中缺討論記錄手術治療方案討論不全面，未能充分預見手術中可能發(fā)生的意外情況重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓和有關領導手術未填寫特殊手術申請報告書報告醫(yī)務科患者手術前準備不充分或必查項目未做預防性應用抗生素超出規(guī)格及時限要求11110.50.532.手術簽字知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應各有二人參加。新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。簽訂手術麻醉同意書。對手術目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答非規(guī)定人員與患方進行術前談話及簽字，每人次扣0.5分未履行告知義務，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術或改變術式（特殊情況除外）未簽訂手術麻醉同意書11143.手術醫(yī)師分級管理制度：科室根據(jù)科內具體情況確定本科大中型手術范圍，明確各級醫(yī)師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經科主任批準，中等手術由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發(fā)手術通知單科室未制定手術醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術權限范圍未明確科內大中型手術范圍未經科主任批準，醫(yī)師實施超權限范圍手術醫(yī)師越權限簽發(fā)手術通知單111144.術中管理制度：科室要制定常規(guī)手術操作規(guī)范，術中發(fā)生意外情況及改變術式要按規(guī)定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術應進行術中快速病理診斷?？剖椅粗贫ǔＲ?guī)手術操作規(guī)范術中出現(xiàn)意外情況或改變術式未按規(guī)定要求進行操作未落實術中查對制度手術標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷111125.術后管理制度：術后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理術后未及時隨訪未進行并發(fā)癥的預防控制出現(xiàn)不應該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術室出入基本標準與程序，落實病房與手術室之間檢查與交接制度運送患者時未進行確認無識別標志帶牌患者交接時無記錄及簽字0.50.51107.手術安全核查、風險評估制度：手術安全核查由術者、麻醉師、護士在手術實施前、手術開始前、患者離開手術室前共同核對，科室應認真填寫手術安全核查、手術風險評估表。手術部位標識正確、三方核查、評估、確認后應分別簽名。手術安全核查、風險評估表手術部位未標識手術部位標識不正確科室未認真執(zhí)行手術安全核查、風險評估安全核查流程不正確缺三方人員簽名科室人員對手術安全核查、風險評估制度不知曉3112111備注：內科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目