甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療ppt課件

.,1,甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療,.,2,.,3,一.病因分類,臨床上分為三類：（一）原發(fā)性甲亢最常見，甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大，并伴有功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。以女性多見，年齡在2040歲?？砂橛型谎郏Q為突眼性甲狀腺腫。,.,4,（二）.繼發(fā)性甲亢,較少見，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上繼發(fā)甲亢。年齡多在40歲以上，易致心肌損害，無突眼。,.,5,（三）高功能腺瘤,少見，腺體內(nèi)有單個(gè)高功能腺瘤結(jié)節(jié)，無突眼。,.,6,二.診斷,主要依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查（一）臨床表現(xiàn)：甲狀腺：甲狀腺腫大、并有震顫、雜音。交感N功能亢進(jìn)：性情急躁，易激動(dòng)，失眠，雙手顫動(dòng)、怕熱多汗。,.,7,循環(huán)：因代謝功能增高，交感N興奮，心悸、脈快、脈壓大，脈壓增大。嚴(yán)重者心律失?？砂l(fā)生心衰。脈快、脈壓增大最重要。消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、易饑餓、消瘦，疲乏，體重下降。其他：停經(jīng)、陽萎，局限性脛前水腫。,.,8,（二）臨床檢查,1.基礎(chǔ)代謝率測定（BMR）正常值10輕度2030中度3060重度60以上測定方法：基礎(chǔ)代謝率測定儀器測定。公式計(jì)算：基礎(chǔ)代謝率（脈率脈壓）111,.,9,2.甲狀腺攝I131率測定：正常值：2h攝I131為總?cè)肓康?20。24h攝I131率為總?cè)肓康?0，高峰期在24h出現(xiàn)。甲亢時(shí)：2h攝I131率25，24h50，或高峰期提前。,.,10,3.血清總T3、T4測定：具有肯定診斷價(jià)值正常值：T3（血清三碘甲狀腺原氨酸）100200ngdiT4（血清總甲狀腺素）3.614gdi甲亢時(shí)：T3、T4均增高，T3比T4更明顯?？蛇_(dá)正常值的4倍。T3對(duì)甲亢的診斷更敏感。,.,11,三.外科治療,甲亢的治療，輕、中度甲亢通常采用內(nèi)科藥物治療。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中藥治療。但藥物治療療程長，停藥后復(fù)發(fā)率高。還會(huì)使甲狀腺腫大、充血、腺體與周圍粘連、中性粒細(xì)胞減少。wbc3000，中粒45時(shí)應(yīng)停藥。,.,12,抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，只能減輕和控制癥狀，更不能代替手術(shù)治療。僅適宜于病程短、病情輕的原發(fā)性甲亢。20歲以下青少年、兒童或有其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者、手術(shù)后復(fù)發(fā)者。亦用于手術(shù)前準(zhǔn)備。,.,13,施行甲狀腺大部切除術(shù)是治療甲亢的有效方法。治愈率可達(dá)95以上，死亡率在1以下。有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，必須掌握其適應(yīng)證，作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，才能防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,.,14,（一）適應(yīng)證,1.中度以上原發(fā)性甲亢；2.原發(fā)性甲亢，經(jīng)抗甲狀腺藥物或I131治療復(fù)發(fā)者；3.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；因有惡變的可能。4.胸骨后或有壓迫癥狀的甲亢；5.妊娠期甲亢處理原則，妊娠早中期（16月）具上述條件，手術(shù)。后期待分娩后手術(shù)。,.,15,（二）禁忌證,青少年患者。因青春期后可緩解，甲亢為暫時(shí)性。癥狀較輕者；老年及伴有其他嚴(yán)重疾病，不耐手術(shù)者；高度突眼者。,.,16,（三）術(shù)前準(zhǔn)備,是保證手術(shù)順利進(jìn)行和防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。1.一般準(zhǔn)備：消除緊張情緒和顧慮鎮(zhèn)靜安定心率快口服利血平或心得安心力衰竭毛地黃制劑控制心衰后,.,17,2.術(shù)前檢查：除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，還應(yīng)作頸部X線片了解有無氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。詳查心臟情況心電圖及心功測定。喉鏡檢查了解聲帶功能、有無喉返N、喉上N受壓。查基礎(chǔ)代謝率了解甲亢控制情況，以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。血清鈣、磷測定,.,18,3.藥物準(zhǔn)備：術(shù)前必須用藥物降低基礎(chǔ)代謝率，尤其重要?？辜谞钕偎幬锱c碘劑聯(lián)合應(yīng)用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥46周，使BMR控制在20以下，特別是P90次分，脈壓正常時(shí)，在予預(yù)期1421日停服，而改為口服碘劑。,.,19,復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，每次由35滴開始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴時(shí)維持此劑量。在37天內(nèi)施行手術(shù)?？辜谞钕偎幬镫m使基礎(chǔ)代謝率降低，但使甲狀腺充血腫大，必須改用碘劑，使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術(shù)操作、減少出血和危險(xiǎn)。,.,20,碘劑使甲狀腺素釋放抑制，23W以內(nèi)達(dá)高峰，是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。若超過4W，BMR又升高，癥狀會(huì)加重、惡化，不宜手術(shù)。因此應(yīng)計(jì)劃好手術(shù)時(shí)間。,.,21,碘劑準(zhǔn)備法開始即按上述方法服碘劑23W，甲亢癥狀基本控制，此時(shí)手術(shù)。適合甲亢癥狀較輕者。,.,22,心得安準(zhǔn)備法用于上法不佳或不能耐受者。可單獨(dú)應(yīng)用或與碘劑聯(lián)合應(yīng)用。心得安4060mg次，46h一次。連服47日，脈率降到正常，可進(jìn)行手術(shù)。必須注意最后1次要在術(shù)前12h服藥。術(shù)后繼續(xù)服47日。,.,23,（四）手術(shù)原則及注意事項(xiàng),1.麻醉頸叢阻滯、針麻或氣管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范圍甲狀腺峽部及左右葉8090。每側(cè)殘留拇指頭大小即可。3.注意防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細(xì)處理血管、常規(guī)置引流。,.,24,（五）術(shù)后處理,1.床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。2.體位麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。3.觀察T、P、BP、R脈快可用心得安口服或靜滴。4.術(shù)后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次15滴逐日減至3滴次停止。,.,25,（六）術(shù)后并發(fā)癥處理,1.呼吸困難和窒息最危險(xiǎn)，常發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。原因切口內(nèi)出血、壓迫氣管。喉頭水腫手術(shù)創(chuàng)傷或插管引起。氣管塌陷氣管軟骨長期受壓軟化，術(shù)后失去支撐。,.,26,處理一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費(fèi)力，煩躁、紫紺等。立即床旁拆除縫線，敞開傷口、清除積血。呼吸仍無改善時(shí)，應(yīng)果斷行氣管切開或氣管插管，穩(wěn)定后送手術(shù)室再止血。喉頭水腫，快速滴注20甘露醇、氫化可的松10020mg，減輕水腫。氣管軟化，術(shù)畢檢查，如是有氣管軟化?？p合切口前作氣管懸吊或氣管切開。,.,27,2.喉上N損傷內(nèi)支損傷嗆咳外支損傷音調(diào)低費(fèi)力關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防單側(cè)者，經(jīng)理療、針刺可恢復(fù)。雙側(cè)損傷，永久性。,.,28,3.喉返N損傷一側(cè)聲音嘶啞雙側(cè)失音或嚴(yán)重呼吸困難。一側(cè)損傷可逐漸由對(duì)側(cè)聲帶代償。雙側(cè)損傷須先作氣管切開，然后可考慮N修復(fù)。,.,29,4.手足抽搐原因由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。表現(xiàn)癥狀多在術(shù)后13日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強(qiáng)直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴(yán)重者、喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。,.,30,預(yù)防手術(shù)仔細(xì)操作處理限制含高磷食物，肉、蛋、乳、魚等。使用鈣劑，加服維D2、促進(jìn)鈣吸收。服雙氫速固醇（AT10）最有效。同種移植。,.,31,5.甲狀腺危象原因發(fā)病機(jī)理不完全清楚。目前認(rèn)為是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致表現(xiàn)多發(fā)生在術(shù)后1236h開始。39以上高熱、大汗、脈快120次分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時(shí)搶救可迅速死亡。,.,32,預(yù)防充分作好手術(shù)前準(zhǔn)備。處理大劑量抗甲狀腺藥物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。大劑量碘劑盧戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。緊急時(shí)10NaI510ml500mlG.