抗凝治療的新時(shí)代.ppt

抗凝治療的新時(shí)代,血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),凝血血栓,抗凝出血,DVT+PE=VTE(靜脈血栓形成),凝血是很多疾病的重要環(huán)節(jié),血栓性疾病,動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成急性冠狀動(dòng)脈綜合征缺血性卒中和TIA（一過(guò)性腦缺血）急性下肢缺血、壞死（PAD）心腔內(nèi)血栓形成左心源性、動(dòng)脈源性、反常栓塞靜脈血栓栓塞（VTE）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）全身的血栓形成彌散性血管內(nèi)凝血,血栓的類型,動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內(nèi)血栓形成對(duì)血小板依賴介入動(dòng)靜脈之間高?；颊呖鼓委煘橹?，低危患者抗血小板治療靜脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)血小板依賴較低抗凝治療為主,Virchews三角是血栓發(fā)生的病理基礎(chǔ),高凝狀態(tài),血管損傷,靜脈淤滯,非常高危,中高危,中低危,Virchows三因素:靜脈淤滯,靜脈淤滯是由于下肢深靜脈血流改變或減少,導(dǎo)致靜脈瓣受損(繼發(fā)缺氧)和局部活化的凝血因子濃縮原因包括:長(zhǎng)期制動(dòng),年齡增長(zhǎng),肥胖,懷孕,靜脈曲張,充血性心衰,麻醉,止血帶應(yīng)用1,2,NutescuEA.AmJManagCare.2003;9(5suppl):S103-S114.JafferAK,etal.MayoClinProc.2005;80:732-738.,Virchows三因素:血管損傷,能因?yàn)闄C(jī)械的或化學(xué)的損傷和過(guò)敏反應(yīng)觸發(fā)凝血瀑布局部活化1原因:手術(shù)在內(nèi)的血管損傷,骨折,靜脈穿刺和化學(xué)刺激,NutescuEA.AmJManagCare.2003;9(5suppl):S103-S114.,Virchows三因素:高凝狀態(tài),可因獲得性或先天性原因誘發(fā)1,2遺傳性凝血功能紊亂包括凝血因子異常和凝血酶原變體20210A的存在1獲得性因素包括腫瘤,雌二醇治療和選擇性雌激素替代療法,NutescuEA.AmJManagCare.2003;9(5suppl):S103-S114.BlannAD,etal.BMJ.2006;332:215-219.,與血栓形成相關(guān)的領(lǐng)域,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎科,兒科,婦產(chǎn)科,血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科,心臟科,血栓栓塞性疾病(VTE)“漫山遍野”,神經(jīng)外科,血液科,泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,目前已經(jīng)有抗栓指南的領(lǐng)域,骨科(V)房顫(V)ACS(急性冠脈綜合征）神經(jīng)科(V)DVT/PE（V)內(nèi)科急癥住院患者(V)腫瘤,血栓防治策略,短期用藥,長(zhǎng)期用藥,房顫患者卒中預(yù)防,VTE預(yù)防骨科手術(shù)患者,VTE治療,急性冠脈綜合癥二級(jí)預(yù)防,療效,安全/方便,10天-35天,VTE預(yù)防內(nèi)科急癥住院患者,35天,3-12月,12-32月,6月,藥物類型,給藥途徑,Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.,注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林,注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林可能增加大出血風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)有抗凝藥物存在臨床使用局限性,1930s,1980s,1940s,2000s,在診斷后的1個(gè)月內(nèi)，6的DVT患者死亡，12的PE患者死亡,在美國(guó)每年首次VTE的發(fā)生率為100/100,000,VTE是一個(gè)很常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題,風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡呈指數(shù)增長(zhǎng)15歲以下，發(fā)生率為5/100,00080歲，發(fā)生率為500/100,000,繼缺血性卒中和卒中之后位列第3位的心血管疾病1在美國(guó)每年導(dǎo)致約300,000例死亡，在歐洲每年導(dǎo)致500,000例死亡2,3,GoldhaberSZAmCollCardiol.1992;19:246-247HeitJA,etalASHAnnualMeetingAbstracts2005;106:910CohenAT.PosterISPOR8th,2005,VTE的后果和并發(fā)癥,增加未來(lái)復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)第一年VTE的復(fù)發(fā)率為3-10%1慢性血栓后綜合征(PTS)致死性肺栓塞(PE)10的醫(yī)院死亡是由PE導(dǎo)致的4慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓(PH)明顯增加致殘風(fēng)險(xiǎn)并降低生活質(zhì)量治療費(fèi)用增加相當(dāng)大的醫(yī)療支出1,3,16,KearonC.Circulation.2003;107(23Suppl1):I22I30.CohenAT,etal.ThrombHaemost2007;98:756764.GinsbergJS,etal.ArchInternMed.2000;160:669672.HouseofCommonsHealthCommittee2005,Pulmonaryembolus,DeepVenousThromboembolism(DVT),2%如果充分的抗凝應(yīng)答達(dá)到1(隨后3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為24%),在最初3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)性VTE的幾率:,復(fù)發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn),盡管進(jìn)行了抗凝治療，6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)性VTE的總體發(fā)生率為7%2如果用當(dāng)前的治療方式進(jìn)行治療，大多數(shù)復(fù)發(fā)事件可以避免，然而，當(dāng)治療停止，就會(huì)存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的治療，特發(fā)性VTE或存在持續(xù)危險(xiǎn)因素（如惡性腫瘤，血栓形成前生化改變），血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高210%/病人年,1.Line2001;2.Kearon2003,47%如果近端DVT未充分治療1,長(zhǎng)期治療,5天3月不確定*,VKAINR2.03.0,UHF(i.v.,s.c.,s.c.fixeddoses)LMWH磺達(dá)肝素溶栓,延長(zhǎng)療程*治療,2008,VTE治療,初始治療,*Withre-assessmentoftheindividualbenefitriskprofileatperiodicintervals,VKA2.03.0or1.51.9,面對(duì)的挑戰(zhàn),如何減少發(fā)??？如何改進(jìn)VTE、AF患者在現(xiàn)實(shí)生活中抗凝劑使用不足的現(xiàn)狀？加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生和病人的宣傳教育改進(jìn)治療：藥物及技術(shù)的改進(jìn),任重道遠(yuǎn),新藥物研發(fā),新技術(shù)研發(fā),啟動(dòng)階段,放大階段,血栓形成階段,纖維蛋白原,纖維蛋白,凝血酶,凝血酶原,X,IX,Xa,IXa,II,IIa,VIIa,TF,直接凝血酶抑制劑LepirudinBivalirudinArgatroban希美加群AZD0837達(dá)比加群,間接X(jué)a因子抑制劑磺達(dá)肝素IdraparinuxIdrabiotaparinux,直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班EdoxabanYM-150Betrixaban,AT,Xa因子,新型口服抗凝藥物,抑制Xa還是抑制IIa?從藥理學(xué)上考量,6月18日在中國(guó)正式上市,2月內(nèi)部上市會(huì),3月31日獲得SFDA正式批準(zhǔn),12月完成全年銷售指標(biāo)，累計(jì)開(kāi)發(fā)醫(yī)院440家,6月19日中國(guó)第1張?zhí)幏?11月成功列入新版國(guó)家醫(yī)保目錄,6月列入中國(guó)首部骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南,拜瑞妥(利伐沙班）口服抗凝劑-創(chuàng)造歷史的產(chǎn)品,無(wú)需注射，口服,不受食物影響,無(wú)需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè),起效快半衰期為7-11h,特點(diǎn),拜瑞妥臨床特點(diǎn)小結(jié),拜瑞妥產(chǎn)品說(shuō)明書,無(wú)需調(diào)整劑量10-20mg，一日一次,生物利用度高,預(yù)防TKR或THR術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素,安全性與依諾肝素相當(dāng),雙通道代謝：1/3藥物以原型通過(guò)腎臟排泄2/3藥物通過(guò)肝臟代謝：其中一半通過(guò)腎臟排泄；另一半通過(guò)糞便途徑排泄,DVT/PE治療領(lǐng)域III期臨床研究的比較,DVT/PE治療領(lǐng)域III期臨床研究的比較,阿哌沙班10mgbid1周,隨后5mgbid,達(dá)比加群150mgbid,當(dāng)前VTE治療方案:2個(gè)抗凝藥物,RE-COVER:達(dá)比加群LMWH預(yù)治療,EINSTEINDVT/PE:利伐沙班單藥治療,利伐沙班15mgbid3周,隨后20mgod,VKA,AMPLIFY:阿哌沙班單藥治療,轉(zhuǎn)換,單藥治療方案,橋接,第1天,第1天,第1天,第611天,LMWH*s.c.,3月,VTE單藥治療vs轉(zhuǎn)換治療,3月,3月,LMWH*s.c.,*或普通肝素或磺達(dá)肝素,利伐沙班EINSTEINVTE研究項(xiàng)目,EINSTEINIII期臨床研究:研究設(shè)計(jì),已完成6或12個(gè)月利伐沙班或VKA治療的確診癥狀性DVT或PE患者,利伐沙班20mgod,安慰劑,Day1,R,N=1,147,EINSTEINEXT:治療療程為6或12個(gè)月,30天的觀察期,15mgbid,客觀確診的DVT患者，不伴癥狀性PE,R,N=3,465,利伐沙班,第1天,第21天,依諾肝素1.0mg/kgbid，至少5天，在48小時(shí)內(nèi)加上VKA，目標(biāo)INR為2.5（INR范圍：23）,客觀確認(rèn)的PE，伴或不伴癥狀性DVT,EINSTEINDVT/PE:預(yù)設(shè)療程為3，6或12個(gè)月,20mgod,N=3,300,30天的觀察期,利伐沙班,29,EINSTEINDVT,PE,ExtensionEvaluationStudyInformationavailableat:.Accessed15November2009,30,EINSTEINDVT研究,口服利伐沙班與標(biāo)準(zhǔn)療法用于癥狀性深靜脈血栓急性治療的比較,31,EINSTEINDVT:研究設(shè)計(jì),EINSTEINDVT臨床試驗(yàn)ID號(hào):NCT00440193,隨機(jī)，開(kāi)放，事件驅(qū)動(dòng)，非劣效性研究入選研究之前，患者使用肝素/磺達(dá)肝素治療的時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)需要88個(gè)主要療效終點(diǎn)事件,研究終點(diǎn),主要療效終點(diǎn)*癥狀性復(fù)發(fā)性VTE：包含復(fù)發(fā)性DVT，非致死性PE或致死性PE主要安全性終點(diǎn)*包括大出血事件及臨床相關(guān)的非大出血事件大出血事件定義為如下相關(guān)的明顯出血：血紅蛋白下降2g/dl，或輸入壓縮紅細(xì)胞或全血2個(gè)單位，或關(guān)鍵器官出血：顱內(nèi)出血，脊柱內(nèi)出血，眼內(nèi)出血，心包內(nèi)出血，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，筋膜間隙綜合征的肌內(nèi)出血，腹膜后出血，或死亡次要終點(diǎn)和其他終點(diǎn):臨床凈獲益：主要療效終點(diǎn)大出血事件總死亡率心血管事件,*AdjudicatedbythecentralindependentandblindedadjudicationcommitteePresentedatESC2010,33,患者特征,ITT評(píng)估人群,34,主要療效終點(diǎn)分析,ITT人群,1.00,0,0.44,1.04,0.68,風(fēng)險(xiǎn)比,利伐沙班優(yōu)效,利伐沙班非劣效,利伐沙班劣效,p=0.076優(yōu)效性檢驗(yàn)（雙邊）,p0.0001非劣效性(單邊檢驗(yàn)),2.00,主要療效終點(diǎn)：首次事件發(fā)作時(shí)間,ITT人群,PresentedatESC2010,36,主要療效終點(diǎn)的亞組分析,利伐沙班更好,依諾肝素/VKA更好,男性,女性,90,90,60,60,80,5080,所有患者,肌酐清除率(ml/min),體重(kg),年齡(歲),性別,3月,6月,12月,預(yù)期療程,癌癥,無(wú),有,風(fēng)險(xiǎn)比和95%CI,37,主要安全性終點(diǎn)分析,安全性評(píng)估人群,38,主要安全性終點(diǎn)的亞組分析,男性,女性,90,90,60,60,80,5080,所有患者,肌酐清除率(ml/min),體重(kg),年齡(歲),性別,風(fēng)險(xiǎn)比和95%CIs,腫瘤,3月,6月,12月,預(yù)期療程,無(wú),有,50,利伐沙班更好,依諾肝素/VKA更好,關(guān)鍵的次要及其它指標(biāo),40,結(jié)論,利伐沙班在治療急性癥狀性近端DVT，不伴癥狀性PE的患者時(shí)：療效不劣于LMWH/VKA組：風(fēng)險(xiǎn)比=0.68(0.441.04)：非劣效性檢測(cè)p0.0001主要安全性終點(diǎn)得出相似的結(jié)論：風(fēng)險(xiǎn)比=0.97(0.761.22)；p=0.77療效及安全性結(jié)果不以年齡、體重、性別、肌酐清除率及是否患惡性腫瘤而改變顯著提高臨床凈獲益（HR0.67）未見(jiàn)肝臟毒性口服利伐沙班15mg，一日2次，服用3周；然后20mg，一日1次進(jìn)行后續(xù)治療，為DVT患者的急性期治療及持續(xù)治療提供了一個(gè)簡(jiǎn)便的單藥治療方案，可明顯提高抗凝劑的效益風(fēng)險(xiǎn)比。,一天一次口服利伐沙班對(duì)比安慰劑用于復(fù)發(fā)癥狀性靜脈血栓栓塞癥的長(zhǎng)期預(yù)防EINSTEINEXTENSION研究,研究設(shè)計(jì),隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、事件驅(qū)動(dòng)(n=30)的優(yōu)效性研究,EINSTEINExtensionTrialID:NCT00439725PresentedatASH2009,EINSTEINExtension主要終點(diǎn),主要療效終點(diǎn)*再發(fā)癥狀性VTE，由再發(fā)DVT、致死性或非致死性PE或不能排除PE的不明原因死亡所構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)大出血事件，定義為與下列事件相關(guān)的顯性出血：血紅蛋白下降2g/dL，或輸入2個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞或全血，或重要臟器出血：顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、眼內(nèi)、心包、關(guān)節(jié)內(nèi)、肌間隔綜合征、腹膜后，或死亡,*由中央獨(dú)立評(píng)判委員會(huì)評(píng)判,EINSTEINExtension其他終點(diǎn),臨床相關(guān)的非大出血事件定義為不符合大出血標(biāo)準(zhǔn)，但與下列事件相關(guān)的顯性出血：醫(yī)學(xué)干預(yù)事先未與醫(yī)生預(yù)約（拜訪或電話聯(lián)系）暫時(shí)停止治療身體不適如疼痛，或日?；顒?dòng)受限心血管事件總死亡率每月ALT和膽紅素水平監(jiān)測(cè),EINSTEINExtension患者特征,Intention-to-treat(ITT)population;*indexeventnotconfirmedinallpatients,主要療效終點(diǎn)及單個(gè)因素,ITT人群;*一些患者經(jīng)歷了一次以上事件,主要療效終點(diǎn)分析（發(fā)生首次事件的時(shí)間）,ITTpopulationPresentedatASH2009,主要療效終點(diǎn)的亞組分析,利伐沙班更好,安慰劑更好,風(fēng)險(xiǎn)比和95%CIs,0.001,0.01,0.1,1,10,ITT人群,主要安全性終點(diǎn):大出血,發(fā)生1例不良事件所需治療的例數(shù)（NNH）：約139例,*p=0.11,安全性分析人群,其他終點(diǎn),安全性人群;部分患者發(fā)生1次以上事件,*p0.01,其他終點(diǎn),ITT人群；CNS,中樞神經(jīng)系統(tǒng)；STEMI,ST段抬高心肌梗死,EINSTEINExtension-無(wú)癥狀性ALT升高、研究治療、臨床病史以及聯(lián)合用藥情況,安全性人群,EINSTEINExtension-結(jié)論,對(duì)于已完成6或12個(gè)月抗凝治療的患者，研究表明繼續(xù)使用利伐沙班6或12個(gè)月，可使：復(fù)發(fā)性VTE相對(duì)危險(xiǎn)度下降82%(HR=0.184;p0.0001)絕對(duì)危險(xiǎn)度下降5.8%，因此預(yù)防1例復(fù)發(fā)性VTE事件需要治療15例患者大出血事件發(fā)生率低(0.7%;p=0.11;NNH大約是139)療效和安全性結(jié)果不受患者體重及肌酐清除率影響臨床相關(guān)的非大出血事件發(fā)生率有適度增加(5.4%vs1.2%;p0.01)無(wú)肝臟毒性的表現(xiàn)口服利伐沙班，20mg一日一次，將為醫(yī)生及患者長(zhǎng)期抗凝治療提供一種簡(jiǎn)單有效的選擇,54,延長(zhǎng)治療,初始治療,2012?,LMWH,口服凝血酶抑制劑,口服Xa因子抑制劑,口服凝血酶抑制劑,口服Xa因子抑制劑,LMWH,延長(zhǎng)治療,5天,至少3個(gè)月,VTE的治療：向新型口服藥物（如利伐沙班）的轉(zhuǎn)換,發(fā)生不良后果的高風(fēng)險(xiǎn)患者,溶栓手術(shù)取栓,發(fā)生不良后果的低風(fēng)險(xiǎn)患者,小結(jié),DVT是一個(gè)非常常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，可以帶來(lái)很嚴(yán)重的后果，應(yīng)重視其防治抗凝治療是DVT的一線治療手段及時(shí)，足量和足程的抗凝治療非常關(guān)鍵利伐沙班將為急性DVT的治療和長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防提供簡(jiǎn)便、有效、安全的單藥治療方案，從而改當(dāng)前的治療模式和現(xiàn)狀口服，起效迅速不需要凝血功能監(jiān)測(cè)不需要根據(jù)性別、體重、年齡和腎功能狀態(tài)調(diào)整劑量單藥治療，無(wú)需用低分子肝素進(jìn)行初始治療療效和安全性與當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療（依諾肝素/VKAs）相似顯著提高臨床凈獲益，潛在提高治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)比長(zhǎng)期應(yīng)用安全性良好,中國(guó)房顫卒中預(yù)防的現(xiàn)狀,Wolfetal.1991,房顫是卒中強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,AF是一種高發(fā)疾病16抗凝劑與房顫風(fēng)險(xiǎn)因素(ATRIA)研究美國(guó)的患病率估計(jì)在1左右1在美國(guó)，大約有230萬(wàn)房顫患者，在歐洲為450萬(wàn)1,7在中國(guó)，AF患病率在男性中為1.4%，在女性中為0.7%8，總共約800萬(wàn)人,1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol2008,AF的患病率,1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006,患病率,%,ATRIA研究1,年齡(歲),患病率,%,Rotterdam研究2,年齡(歲),5559,6569,6064,7074,7579,8084,85,751D-糖尿病1S2-TIA/腦卒中2,CHADS2得分,相對(duì)危險(xiǎn)度下降95%CI,AFASAKI,SPAF,BAATAF*,CAFA,SPINAF,EAFT,AlltrialsN=6,與安慰劑相比，華法林使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)下降62,100,50,0,50,100,華法林差于安慰劑,華法林好于安慰劑,1.Hartetal.AnnInternMed1999.,*對(duì)照組的患者允許使用安慰劑,62%(4872%),在房顫卒中預(yù)防方面，維生素K拮抗劑優(yōu)于阿司匹林,N=2,837205次卒中對(duì)所有卒中而言，危險(xiǎn)下降:36%(95%CI,1452%)對(duì)缺血性卒中而言，危險(xiǎn)下降(95%CI,2760%),1.Hartetal.AnnInternMed1999,AF患者腦卒中預(yù)防薈萃分析:VKAs與抗血小板治療的比較,100%,50%,0,50%,100%,VKA更好,抗血小板更好,所有抗血小板試驗(yàn)(n=11),相對(duì)危險(xiǎn)度下降(95%CI),研究名稱,時(shí)間,AFASAKI,1989;1990,AFASAKII,1998,ChineseATAFS,2006,EAFT,1993,PATAF,1999,SPAFII,1994,年齡75歲,年齡75歲,乙酰水楊酸試驗(yàn)(n=8),SIFA,1997,ACTIVE-W,2006,NASPEAF,2004,Hartetal,2007,ESC2010指南推薦,重大危險(xiǎn)因素:既往腦卒中,TIA或系統(tǒng)性栓塞史年齡75歲臨床相關(guān)非重大危險(xiǎn)因素:心衰或中重度LV收縮功能障礙(如LVEF40%)高血壓糖尿病男性年齡6574歲患有血管疾病,Cammetal,2010,對(duì)至少有一項(xiàng)CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素的所有患者而言，口服抗凝藥物是首選的治療制劑,CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)應(yīng)的卒中風(fēng)險(xiǎn),CHA2DS2-VASc評(píng)分?jǐn)U大了需要使用口服抗凝藥物的人群,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查,ESCguideline2010,存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢,華法林存在諸多臨床使用局限性,需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測(cè)INR,需要與注射用的抗凝藥物重疊使用,關(guān)于出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.03.0,華法林導(dǎo)致腦出血的種族差異,Shenetal,JAmCollCardiol2007,華法林治療時(shí)ICH的發(fā)生情況,亞洲AF患者具有更大的華法林相關(guān)ICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),華法林的使用局限性導(dǎo)致治療不足,SamsaGP,etal.ArchInternMed2000;160:967.,INR高于目標(biāo)范圍6%,低于目標(biāo)INR13%,INR在目標(biāo)范圍內(nèi)15%,未用華法林65%,初級(jí)醫(yī)療保健中，房顫患者抗凝治療不足,中國(guó)AF患者日常抗凝治療情況,100908070605040302010,53.5%,9.8%,37.0%,43.7%,8.9%,47.3%,不用抗栓藥物華法林阿司匹林,合格病人*(n=3944),不合格病人(n=562),*根據(jù)2006ACC/AHA指南，至少擁有一項(xiàng)高-中度風(fēng)險(xiǎn)因素的患者為合格患者,2%,60%,38%,中國(guó)資料-AF患者在現(xiàn)實(shí)生活中抗凝劑使用不足,1.HuD,etal.ChinJInternMed;43:491.2.HuD,etal.ChinJInternMed;42:157.3.ChinaQUESTInvestigators,Stroke2010;41:967-974,51%,5%,44%,普通人群1,急性腦卒中患者3,90%,住院患者2,10%,華法林,無(wú)抗凝劑,阿司匹林,MartinvanEickelsMD拜耳醫(yī)藥保健公司全球醫(yī)學(xué)事務(wù)部,ROCKETAF-研究設(shè)計(jì),*所入選病人中，只有2種風(fēng)險(xiǎn)因素而且既往無(wú)腦卒中、TIA或全身栓塞病史的患者占總體10,危險(xiǎn)因素CHF高血壓年齡75糖尿病或腦卒中,TIA或系統(tǒng)性栓塞,至少需要2或3項(xiàng)*,入選病例45個(gè)國(guó)家,1178家中心,14,264例患者,加拿大:750,美國(guó):1,932,墨西哥:168,芬蘭:16,立陶宛:245,丹麥:123,匈牙利:237,荷蘭:161,烏克蘭:1,011,保加利亞:678,瑞典:28,挪威:49,羅馬尼亞:783,U.K.:159,比利時(shí):96,瑞士:7,法國(guó):71,西班牙:250,德國(guó):530,奧地利:32,意大利:139,希臘:29,土耳其:101,以色列:189,波蘭:528,捷克:598,巴拿馬:0,智利:287,秘魯:84,哥倫比亞:268,巴西:483,委內(nèi)瑞拉:20,阿根廷:569,南非:247,俄羅斯:1,292,中國(guó):496,印度:269,韓國(guó):204,臺(tái)灣:159,香港:73,泰國(guó):87,菲律賓:368,馬來(lái)西亞:51,新加坡:44,A澳大利亞:242,新西蘭:116,預(yù)先設(shè)定的監(jiān)測(cè)程序SAP,治療期間,治療期內(nèi)及治療期外,主要終點(diǎn)腦卒中及栓塞,主要終點(diǎn)腦卒中及栓塞,腦卒中,栓塞及血管性死亡,腦卒中,栓塞,MI,血管性死亡,全因死亡,全因死亡,符合方案分析人群,安全性分析人群,ITT,終點(diǎn),觀察期,人群,注:治療期是指首次服用雙盲藥物至末次使用雙盲藥物后2天內(nèi)這段時(shí)間,非劣效性,優(yōu)效性,研究情況,數(shù)值均為均數(shù)(IQR)基于意向性治療人群,人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的基線特征,基于意向性治療人群ITT,人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基線特征,試驗(yàn)結(jié)果,主要療效終點(diǎn)腦卒中及非CNS栓塞,注:事件發(fā)生率100患者每年:每100例患者每年隨訪時(shí)發(fā)生的事件數(shù).注:治療期是指首次服用雙盲研究藥物后，至末次服用雙盲研究藥物+2天的這段時(shí)間注:將治療的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型得出的風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)及P值作為協(xié)變量.注:(a)