抗心律失常藥物處方審核要點培訓(xùn)

.,抗心律失常藥物處方審核要點培訓(xùn),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部李平,.,總體要求,以循證依據(jù)為準(zhǔn)繩，以患者為中心,.,心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測方法,.,心律失?，F(xiàn)狀,.,心肌細(xì)胞電生理特點,.,心肌電生理與心電圖,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),體表心電圖II導(dǎo)程,心電圖的五個特征波形P、Q、R、S、T、U,.,正常心電圖的形態(tài)特點,正常心電圖,異常心電圖短陣室性心動過速，快房顫？,.,心律失常分類,根據(jù)機制分類激動形成異常激動傳導(dǎo)異常激動形成和傳導(dǎo)雙重異常人工起搏心律,頻率（部位）快速性心律失常緩慢性心律失常,.,.,抗心律失常藥物介紹,.,抗心律失常藥物的藥理學(xué)特征,a:低劑量傳導(dǎo)增加，高劑量傳導(dǎo)減少b:在心房和房室組織c:可能導(dǎo)致PR延長，與類抗心律失?；顒訜o關(guān)TdP：尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速,.,分類的局限性,.,使用的現(xiàn)狀與未來,.,房顫的治療,.,房顫心電圖表現(xiàn),.,房顫的危害,.,AF的“三P”分類及治療,陣發(fā)性（Paroxysmal):可自行轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性（Persistent):不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)永久性（Permanent):亦稱慢性AF，不能復(fù)律的房顫,.,AF非藥物治療簡介,電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效體外同步電轉(zhuǎn)復(fù)經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù)起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD（三級醫(yī)院心內(nèi)科常規(guī)業(yè)務(wù)）手術(shù)治療（我院心胸外科梅舉主任獨創(chuàng)3M手術(shù)）走廊手術(shù)(Corridoroperation)迷宮手術(shù)(Mazeoperation)消融（臺灣成為燒蝕）（我院心內(nèi)科特色項目）點狀消融：旁道、房早線性消融：導(dǎo)管迷宮消融AVNVVI起搏器AVN改良,.,陣發(fā)性AF的治療,房顫發(fā)作時間小于48小時無需抗凝治療,.,持續(xù)性AF的治療,.,慢性（永久性）房顫的治療,.,房顫的節(jié)律、心室率控制策略,節(jié)律控制（恢復(fù)竇性心律，簡稱復(fù)律）VS心室率控制兩者無明顯差異影響復(fù)律成功的因素房顫持續(xù)時間基礎(chǔ)疾病左心房的大小復(fù)律前準(zhǔn)備持續(xù)10000次/24h的患者,應(yīng)做超聲心動圖和動態(tài)心電圖隨訪復(fù)查非結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物、治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。藥物：受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn),.,結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療,原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、抗心律失常藥物的應(yīng)用；根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物：Ia類：基本不選用；Ib類：利多卡因、慢心律副作用少；Ic類：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)II類：受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥：療效好、用于其它藥物無效時、復(fù)雜而嚴(yán)重的室早、但副作用比較多，代表藥：索他絡(luò)爾、氨碘酮,.,室性心動過速的治療,血動學(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等洋地黃（地高辛）過量可用鉀劑、苯妥英鈉或利多卡因解救反復(fù)發(fā)作的致命性，ICD胺碘酮射頻消融治療,.,QT間期、引起尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常風(fēng)險,.,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsadesdepointes)的治療,病因治療停用引起Q-T間期延長的藥物補充鉀鹽、鎂鹽心動過緩者應(yīng)給予阿托品、異丙或心臟起搏可試用Ib類藥持續(xù)發(fā)作應(yīng)電擊中止先天性Q-T延長綜合征禁用兒茶酚胺類藥物使用b-阻滯劑、鈣拮抗劑左頸胸交感神經(jīng)節(jié)摘除植入ICD治療,.,室性心律失常藥物治療小結(jié),室性心動過速的治療心梗后并發(fā)室性早搏的患者，受體阻滯劑是治療的選擇心梗并發(fā)非持續(xù)的室性心動過速患者應(yīng)該使用受體阻滯劑，必須要經(jīng)過危險分層是否植入ICD持續(xù)性室性心動過速，應(yīng)立即給予靜脈抗心律失常藥物，如果伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)給予電復(fù)律，ICD比抗心律失常藥更有效，但考慮電擊疼痛，藥物治療也可同時使用室顫、停搏室顫停搏給予CPR、電擊除顫，腎上腺素，對于難治性室速或室顫也可使用胺碘酮,.,緩慢性心律失常,2型房室傳導(dǎo)阻滯,竇緩+竇停,.,緩慢性心律失常的基本概念,緩慢性心律失常的定義心電圖上指各種原因引起的心動過緩，心率60次/min；臨床上指各種原因引起的心動過緩，心率50-55次/min。,.,緩慢性心律失常的分類,按發(fā)病部位可分為以下三大類竇房結(jié)及周圍組織病變：竇性心動過緩(心房、心室率低于60次/min)，但臨床多指低于50-55次/min；竇性停搏；竇房阻滯；快慢綜合征；變時性功能不全房室傳導(dǎo)阻滯：一度房室傳導(dǎo)阻滯；二度房室傳導(dǎo)阻滯，二度I型，二度型；三度房室傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：同步同比例雙支阻滯；同步不同比例雙支阻滯；不同步不同比例雙支阻滯；三支阻滯。,.,緩慢性心律失常病因,心源性：老年人最常見為傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變；成人多見于原發(fā)性高血壓、冠心病、心肌梗死；青年好發(fā)于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少兒主要是先心病。非心源性：見于各種疾病，包括甲減的心動過緩、阻塞性黃疸、腦梗死、腦膜炎、顱內(nèi)高壓、頸部和縱隔腫瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫復(fù)合物沉積；電解質(zhì)紊亂、酸中毒、缺氧、高K的竇室傳導(dǎo)；自主神經(jīng)功能紊亂，迷走亢進(jìn)，血管迷走性暈厥，嚴(yán)重的惡心、嘔吐，某些手術(shù)和冠狀動脈造影誘發(fā)心動過緩；理化因素或中毒（寒冷、尿毒癥、黏液性水腫）。遺傳性疾?。篖evs氏病和Lenegre氏病。,.,緩慢性心律失常的治療原則,緩慢性心律失常無癥狀者一般無需治療。下述各種情況要治療：有明顯胸悶、憋氣、氣短、頭暈乏力或暈厥者；心率50次/min,活動后心率也不能加快者；既有心動過緩又有陣發(fā)性心動過速者；心動過緩的危急診，黑蒙、暈厥前癥狀、暈厥、心絞痛、心衰甚至猝死(20%-25%)；心動過緩的慢性癥狀，胸悶頭昏、氣短、心悸、心累、乏力、嘆氣等。,.,緩慢性心律失常的藥物治療措施,藥物治療效果普遍不理想必要時應(yīng)安裝起搏器,審方基本原則：避免負(fù)性心率藥物！,.,胺碘酮的審方要點,.,特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用,.,特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用,.,小結(jié),把握適應(yīng)癥：器質(zhì)性心臟病中慎用a、b、抗心律失常藥使用前要注意血鉀等電解質(zhì)水平c避免用于結(jié)構(gòu)性心臟病患者注意胺碘酮劑量，避免大劑量長時間應(yīng)用地高辛的使用須有血藥濃度監(jiān)測受體阻滯劑和非二氫吡啶CCB有負(fù)性頻率，一般不聯(lián)用,.,小結(jié),不是所有心律失常都要長期用藥抗心律失常藥使用不當(dāng)反而會致心律失常長期使用用藥的主要適應(yīng)病癥是房顫和室性心律失常a、類藥物要注意藥物相互作用、心電圖QT與血鉀以免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常使用抗心律失常藥須注意與其他高危藥品，如華法林、新型抗凝藥的相互作用與劑量調(diào)整,.,參考文獻(xiàn),2016室性早搏治療指南室性心律