小學生心理健康檔案

泗陽縣中小學生心理健康檔案學校: 年級 班姓名: 時間: 年 月 日學生心理檔案1、基本情況姓名班級性別出生年月日民族籍貫血型健康狀況家庭住址寄住住址生理缺陷興趣與特長個人病史2、家庭情況稱謂姓 名年齡學歷職業(yè)愛好與特長個性特點你對他(她)的喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不喜愛父母繼父繼母養(yǎng)父養(yǎng)母是否獨生子女居住環(huán)境好（ ）一般 （ ）差 （ ）家庭氣氛好（ ）一般 （ ）差 （ ）經(jīng)濟狀況（年家庭經(jīng)濟收入金額）3、學習經(jīng)歷起止時間在何校學習擔任職務對當時所處集體的喜愛程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡 學年度第 學期學生心理健康檢測（1）、自我評價很好較好一般較差很差人際關系學習成績學習態(tài)度學習習慣思想品德行為習慣身體狀況自控能力體育運動干部情況獲獎情況影響學生個人生活重大事 件家庭成員死亡:父母離異與教師.同學關系緊張生活條件改變影響生活的重大挫折:其它（2）、困惑與煩惱（3）、心理健康檢測綜合評價 心理咨詢師： 年 月 日 學年度第 學期學生心理健康檢測（1）、自我評價很好較好一般較差很差人際關系學習成績學習態(tài)度學習習慣思想品德行為習慣身體狀況自控能力體育運動干部情況獲獎情況影響學生個人生活重大事 件家庭成員死亡:父母離異與教師.同學關系緊張生活條件改變影響生活的重大挫折:其它（2）、困惑與煩惱（3）、心理健康檢測綜合評價 心理咨詢師： 年 月 日 學年度第 學期學生心理健康檢測（1）、自我評價很好較好一般較差很差人際關系學習成績學習態(tài)度學習習慣思想品德行為習慣身體狀況自控能力體育運動干部情況獲獎情況影響學生個人生活重大事 件家庭成員死亡:父母離異與教師.同學關系緊張生活條件改變影響生活的重大挫折:其它（2）、困惑與煩惱（3）、心理健康檢測綜合評價 心理咨詢師： 年 月 日 學年度第 學期學生心理健康檢測（1）、自我評價很好較好一般較差很差人際關系學習成績學習態(tài)度學習習慣思想品德行為習慣身體狀況自控能力體育運動干部情況獲獎情況影響學生個人生活重大事 件家庭成員死亡:父母離異與教師.同學關系緊張生活條件改變影響生活的重大挫折:其它（2）、困惑與煩惱（3）、心理健康檢測綜合評價 心理咨詢師： 年 月 日 學年度第 學期學生心理健康檢測（1）、自我評價很好較好一般較差很差人際關系學習成績學習態(tài)度學習習慣思想品德行為習慣身體狀況自控能力體育運動干部情況獲獎情況影響學生個人生活重大事 件家庭成員死亡:父母離異與教師.同學關系緊張生活條件改變影響生活的重大挫折:其它（2）、困惑與煩惱（3）、心理健康檢測綜合評價 心理咨詢師： 年 月 日 學年度第 學期學生心理健康檢測（1）、自我評價很好較好一般較差很差人際關系學習成績學習態(tài)度學習習慣思想品德行為習慣身體狀況自控能力體育運動干部情況獲獎情況影響學生個人生活重大事 件家庭成員死亡:父母離異與教