人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后鎮(zhèn)痛PPT課件

.,1,TKA手術(shù)后鎮(zhèn)痛,.,2,背景介紹,TKA術(shù)后約60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛疼痛運(yùn)動(dòng)能力下降關(guān)節(jié)粘連疼痛血小板黏附度增高、血流速度減慢下肢深靜脈血栓形成,.,3,TKA手術(shù)后疼痛控制分期,術(shù)后714天,術(shù)后47天,術(shù)后13天,術(shù)后6周3月內(nèi),早期,中間期,后期,恢復(fù)期,TKA術(shù)后7天以內(nèi)是合理控制疼痛的關(guān)鍵期,.,4,原因,技術(shù)性非技術(shù)性手術(shù)區(qū)域的炎癥反應(yīng)止血帶疼痛閾值下降術(shù)后功能鍛煉脛骨髓腔內(nèi)壓力改變,.,5,手術(shù)部位的炎癥反應(yīng),炎癥致痛,組織損傷,PGs,手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（PGs和細(xì)胞因子）PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化,釋放,釋放,促進(jìn)釋放,.,6,術(shù)后早期損傷局部即釋放大量促炎細(xì)胞因子,.,7,術(shù)后炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在,.,8,術(shù)后炎癥的危害,.,9,帕瑞昔布顯著抑制術(shù)后早期炎癥反應(yīng),.,10,術(shù)后長(zhǎng)期抗炎治療實(shí)現(xiàn)更佳功能康復(fù),.,11,術(shù)中止血帶的使用,血管內(nèi)皮損傷肌肉損傷神經(jīng)損傷,.,12,合理使用止血帶,縮短使用止血帶時(shí)間神經(jīng)肌肉損傷和時(shí)間、壓力呈正相關(guān)降低止血帶的壓力肢體閉塞壓（LOP），即用多普勒聽(tīng)診器置于袖帶遠(yuǎn)端動(dòng)脈，緩慢增加袖帶壓直到動(dòng)脈搏動(dòng)消失，記錄袖帶壓即LOP，然后根據(jù)LOP增加安全搏動(dòng)數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力,.,13,疼痛閾值下降,傷害性刺激后組織痛閾降低，對(duì)本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反應(yīng),.,14,功能鍛煉,手術(shù)區(qū)域血液機(jī)化,瘢痕組織形成,軟組織、韌帶收縮,切口及韌帶的張力較大,術(shù)后鍛煉引起的疼痛是一種壓力源，并伴有強(qiáng)烈的情緒色彩，這種負(fù)面情緒會(huì)使患者的疼痛感覺(jué)放大,.,15,連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CPB）,優(yōu)點(diǎn)：緩解患肢的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛缺點(diǎn)：需要大劑量麻醉劑感染血腫,.,16,冰敷,麻痹局部神經(jīng)末梢，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛減輕局部腫脹,.,17,雞尾酒療法（cocktail）,羅哌卡因100mg嗎啡5mg復(fù)方倍他米松7mg慶大霉素16萬(wàn)單位,與生理鹽水配成60ml,注射部位：后關(guān)節(jié)囊、MCL、LCL、股四頭肌、髕下脂肪墊、其余關(guān)節(jié)囊、皮下,.,18,麻醉性鎮(zhèn)痛,患者自控的靜脈持續(xù)性給藥（PCA）,椎管內(nèi)硬膜外腔穿刺置管給藥,包括：腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)阻滯,麻醉性鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛泵,硬膜外置管給藥,周圍神經(jīng)阻滯,.,19,麻醉性鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛泵,硬膜外給藥,周圍神經(jīng)阻滯,關(guān)節(jié)局部給藥,中樞,周圍,.,20,鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn),惡心、嘔吐,頭昏、精神萎、食欲減低,尿潴留,低血壓,呼吸障礙,.,21,周圍神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn),尿潴留發(fā)生率降低,止痛效果好,嗎啡用量減少,惡心、嘔吐發(fā)生率降低,低血壓發(fā)生率降低,患者滿意度高,股四頭肌肌力有減弱，但跌倒發(fā)生少,.,22,.,23,膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配,股神經(jīng)：肌支：支配縫匠肌、股四頭肌。皮支：分布于膝關(guān)節(jié)前面2/3皮膚，其分支隱神經(jīng)發(fā)出髕上支支配膝內(nèi)側(cè)1/3和髕下方的皮膚。關(guān)節(jié)支：分布于膝關(guān)節(jié)。閉孔神經(jīng)：肌支：支配長(zhǎng)收肌、股薄肌及膝關(guān)節(jié)。皮支：前支下行達(dá)膝關(guān)節(jié)，常與隱神經(jīng)交通。后支分布于膝關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)。股外側(cè)皮神經(jīng)：遠(yuǎn)端至膝關(guān)節(jié)外側(cè)附近皮膚。坐骨神經(jīng)：分布于膝關(guān)節(jié)囊后側(cè)與外側(cè)。,.,24,周圍神經(jīng)阻滯（PNB）,包括：腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)阻滯B超或者電刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對(duì)附加坐骨神經(jīng)阻滯仍存爭(zhēng)議,.,25,腰大肌間溝阻滯法改良股神經(jīng)鞘“3IN1”阻滯法（包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向頭端插入1520cm，到達(dá)骶髂關(guān)節(jié)上1/3水平,.,26,椎管內(nèi)硬膜外