腰椎間盤(pán)突出癥的診斷意識(shí)與非手術(shù)治療PPT課件

.,1,腰椎間盤(pán)突出癥的診斷意識(shí)與非手術(shù)治療,廣漢市骨科醫(yī)院劉彬,.,2,內(nèi)容概要,一、概述二、關(guān)于診斷意識(shí)的探討三、非手術(shù)治療四、總結(jié),.,3,一、概述,1、相關(guān)解剖2、定義3、病因4、病機(jī)5、分期及分型,.,4,（一）椎間盤(pán)的相關(guān)解剖,1、椎間盤(pán)的組成：（1）纖維環(huán)（2）髓核（3）軟骨終板,軟骨終板,.,5,（1）纖維環(huán),纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層，外層由膠原纖維組成，內(nèi)層由纖維軟骨帶組成。各層之間有粘合樣物質(zhì)，使彼此之間牢固地結(jié)合在一起。纖維環(huán)的前側(cè)和兩側(cè)部分最厚，近乎于后側(cè)部分的兩倍。纖維環(huán)前側(cè)部分由前縱韌帶加強(qiáng)，纖維環(huán)后側(cè)部分較薄弱，各層之間粘合物質(zhì)也較少，不如前、外側(cè)堅(jiān)實(shí)，但也得到后縱韌帶的加強(qiáng)。纖維環(huán)甚為牢固，緊密附著于軟骨終板上，保持著脊柱的穩(wěn)定性。纖維環(huán)可使相鄰椎體可以有輕度的活動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)到一定限度時(shí)，纖維環(huán)緊張，又起節(jié)制的作用，限制旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,.,6,.,7,（2）髓核,髓核位于軟骨板和纖維環(huán)中間，是由軟骨細(xì)胞和蛋白多糖黏液樣基質(zhì)構(gòu)成的彈性膠凍物質(zhì)構(gòu)成。嬰幼兒時(shí)期的髓核含水量為80%90%，即使到了老年，其含水量也在70%上下。髓核在出生時(shí)體積大而松散，位于椎間盤(pán)的中央，至成年時(shí)位置移至椎間盤(pán)的中后部。在20歲以前構(gòu)成髓核的主要物質(zhì)是大量蛋白多糖復(fù)合體、膠原纖維和纖維軟骨，隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核中的蛋白多糖解聚增多，水分逐漸減少，膠原增粗并逐漸被纖維軟骨所替代，故老年人發(fā)生椎間盤(pán)突出的機(jī)會(huì)明顯低于青壯年。,.,8,（2）髓核,在承受壓力下，髓核使脊柱均勻地負(fù)荷，在相鄰椎骨的運(yùn)動(dòng)中，髓核具有支點(diǎn)作用，如同滾珠，隨脊柱屈伸向后或向前運(yùn)動(dòng)。髓核雖不能被壓縮，但具有可塑性，在壓力下可變?yōu)楸馄?，加于其上的力可平均向纖維環(huán)和軟骨終板各個(gè)方向傳布。髓核在椎體與軟骨終板間起液體交換的作用，直立時(shí)壓力加大，其內(nèi)含物中的液體可借滲透壓擴(kuò)散至椎體，躺下時(shí)壓力消除，肌張力減小，液體經(jīng)終板滲透至髓核。髓核的營(yíng)養(yǎng)靠軟骨終板滲透，軟骨終板與松質(zhì)骨緊密相連，椎體的松質(zhì)骨內(nèi)有豐富的血供。,髓核內(nèi)的壓力分布,.,9,（3）軟骨終板,軟骨終板在椎體上、下各一，其平均厚度為1mm，在中央?yún)^(qū)更薄呈半透明狀。軟骨終板有許多微孔，是髓核的水分和代謝的通道，在嬰幼兒軟骨終板的上下面有微細(xì)血管穿過(guò)，在出生后8個(gè)月血管開(kāi)始關(guān)閉到2030歲完全閉塞，故一般認(rèn)為成人椎間盤(pán)是屬于無(wú)血管組織。軟骨終板內(nèi)無(wú)神經(jīng)組織，故其損傷后即既不產(chǎn)生疼痛，也不能自行修復(fù)。椎體上下的軟骨終板如同膝、髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨一樣，可以承受壓力，防止椎體椎骨遭受超負(fù)荷壓力保護(hù)椎體，只要軟骨終板保持完整，椎體不會(huì)因壓力過(guò)大而發(fā)生吸收現(xiàn)象。軟骨終板還可視作半滲透膜，在滲透壓下水分可以擴(kuò)散至無(wú)血管的椎間盤(pán)。,.,10,2、椎間盤(pán)的神經(jīng)支配,在正常椎間盤(pán)的后部，只有外層1/3的纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布，而在有慢性腰痛的患者中，纖維環(huán)的內(nèi)1/3及髓核中亦能發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)末梢的存在。椎間盤(pán)源性腰痛的神經(jīng)纖維長(zhǎng)入有“經(jīng)終板長(zhǎng)入”和“經(jīng)破裂纖維環(huán)長(zhǎng)入”兩種學(xué)說(shuō)。研究發(fā)現(xiàn)變異的椎間盤(pán)深層神經(jīng)纖維分布非常豐富，由于分布在椎間盤(pán)的神經(jīng)末梢大部分是無(wú)髓纖維，因此易感受間質(zhì)變化而引起疼痛，而此含豐富神經(jīng)纖維的椎間盤(pán)撕裂區(qū)可能是導(dǎo)致椎間盤(pán)源性下腰痛的主要原因。,.,11,3、椎間盤(pán)的功能,（1）維持脊柱的高度。（2）連接相鄰椎體，并使椎體間有一定的活動(dòng)度。（3）緩沖脊柱的壓力。（4）維持關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)一定的距離和高度。（5）保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經(jīng)根粗細(xì)度的310倍。,.,12,（二）定義,腰椎間盤(pán)突出癥是較為常見(jiàn)的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰竇椎神經(jīng)、脊神經(jīng)根、硬膜、馬尾遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床綜合征。腰椎間盤(pán)突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。,.,13,（三）病因,1、脊柱結(jié)構(gòu)因素：先天脊柱畸形或后天脊柱側(cè)彎、滑脫等。2、生理因素：年齡、身高、體重、性別。3、職業(yè)因素：長(zhǎng)期從事彎腰負(fù)重、顛簸的職業(yè)。4、外傷因素：急性損傷、劇烈運(yùn)動(dòng)。,.,14,（四）病機(jī),腰椎間盤(pán)突出癥引起疼痛的機(jī)理是什么？,.,15,（四）病機(jī),1、炎癥刺激學(xué)說(shuō)2、機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)3、免疫學(xué)說(shuō),.,16,（四）病機(jī),1、對(duì)盤(pán)源性腰痛的理解？（1）椎間盤(pán)的免疫學(xué)說(shuō)（2）椎間盤(pán)內(nèi)異常神經(jīng)分布,.,17,（四）病機(jī),2、對(duì)根性痛的理解？（1）硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎。（2）突出物對(duì)神經(jīng)根機(jī)械性刺激（張力性、壓迫性）。,.,18,（五）分期及分型,1）突出前期：此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織，變性的纖維環(huán)可變薄變軟而產(chǎn)生裂隙。2）突出期：當(dāng)椎間盤(pán)承受壓力增加時(shí)，退變髓核可從纖維環(huán)薄弱處或破裂處突出，可有五種類(lèi)型：纖維環(huán)環(huán)狀膨出，膨出在相鄰椎骨后緣之間，纖維環(huán)完整，可不引起臨床癥狀；纖維環(huán)局限性膨出，纖維環(huán)局限性隆起，但纖維環(huán)完整，可產(chǎn)生臨床癥狀；,.,19,（五）分期及分型,椎間盤(pán)突出，突出的髓核為很薄的纖維環(huán)所約束，可產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀；椎間盤(pán)脫出，突出的髓核穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶之下，髓核可位于神經(jīng)根上、下方，或椎管前方正中處游離型椎間盤(pán)，髓核穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)甚至位于硬膜內(nèi)網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根。3)突出晚期：椎間盤(pán)突出物纖維化或鈣化。椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)皺縮，椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)硬化，形成骨贅。神經(jīng)根損害，長(zhǎng)期壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生粘連、變性和萎縮。黃韌帶肥厚，為繼發(fā)性病變，可導(dǎo)致椎管狹窄。椎間關(guān)節(jié)退變與增生，因椎間隙變窄，椎間關(guān)節(jié)代償性負(fù)荷增大，可發(fā)生關(guān)節(jié)炎、增生等改變。繼發(fā)性椎管狹窄，因以上改變可發(fā)生獲得性椎管狹窄。,.,20,.,21,二、關(guān)于椎間盤(pán)突出癥的診斷意識(shí)的探討,1、腰腿痛就一定是腰椎間盤(pán)突出癥嗎？2、影像學(xué)在腰椎間盤(pán)突出癥診斷中的地位？3、怎樣才能獲得精準(zhǔn)的診斷線(xiàn)索？（問(wèn)、查、觀(guān)）（1）問(wèn)：1）病史：既往史（發(fā)作史、治療史）、現(xiàn)病史。2）圍繞主訴詢(xún)問(wèn)：疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、減輕或加重因素等。3）伴隨癥狀：發(fā)熱、大小便異常等。,.,22,二、關(guān)于椎間盤(pán)突出癥的診斷意識(shí)的探討,（2）查：1）一般檢查：腰部肌肉緊張度、脊柱外形、壓痛或放射痛、肌力、感覺(jué)、神經(jīng)反射、病理征等。2）特殊檢查：直腿抬高實(shí)驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)、屈頸實(shí)驗(yàn)、仰臥挺腹實(shí)驗(yàn)、腘神經(jīng)壓迫實(shí)驗(yàn)等。,.,23,二、關(guān)于椎間盤(pán)突出癥的診斷意識(shí)的探討,（3）觀(guān)觀(guān)片：X線(xiàn)：骨質(zhì)、椎間隙、椎間孔、椎體及棘突位置關(guān)系、骨盆。CT：椎管形態(tài)、椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶、后縱韌帶、突出物。MRI：椎體形態(tài)、椎間盤(pán)、突出物、椎管及黃韌帶等。,.,24,二、關(guān)于椎間盤(pán)突出癥的診斷意識(shí)的探討,4、椎間盤(pán)突出癥的神經(jīng)定位診斷,.,25,.,26,二、關(guān)于椎間盤(pán)突出癥的診斷意識(shí)的探討,5、椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)？癥狀+體征+影像+神經(jīng)定位,缺一不可,.,27,椎間盤(pán)突出癥的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：,（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)為下肢痛重于腰痛。（2）按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象。（3）神經(jīng)根張力實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，包括直腿抬高實(shí)驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)等（4）影像檢查包括X線(xiàn)、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。,.,28,三、治療,沒(méi)有最好的，只有最合適的,.,29,三、治療,1、治療方法的分類(lèi)：（1）非手術(shù)治療（2）介入治療（3）手術(shù)治療2、出院指導(dǎo),.,30,三、治療,非手術(shù)治療的主要方法：1、臥床休息2、骨盆牽引3、手法（推拿、正骨）4、針灸5、神經(jīng)阻滯6、小針刀7、理療8、藥物治療9、康復(fù)鍛煉,.,31,非手術(shù)治療臥床休息,腰椎間盤(pán)壓力在坐位時(shí)最高，站位居中，平臥位最低，故在臥位狀態(tài)下可以去除體重對(duì)椎間盤(pán)的壓力，減輕肌肉收縮力及椎間諸韌帶緊張力對(duì)椎間盤(pán)擠壓，有利于椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使纖維環(huán)得以修復(fù)，突出隨核還納，椎間盤(pán)高度得到一定程度的恢復(fù)而減輕神經(jīng)根壓迫；同時(shí)有利于靜脈回流，消除神經(jīng)根水腫而減輕臨床癥狀。,.,32,非手術(shù)治療臥床休息,具體要求：平臥硬板床，只許床上翻身，不許坐起和站立，即使進(jìn)餐和大小便也不能坐起，否則前功盡棄。但絕對(duì)臥床最好不超過(guò)3周，臥床期間可進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練，防止肌萎縮。老年患者尤其是有心肺功能障礙者要注意心肺并發(fā)癥的預(yù)防，同時(shí)保持大小便的通常。,.,33,非手術(shù)治療牽引療法,1、機(jī)制（1）減輕椎間盤(pán)壓力促使髓核還納。（2）通過(guò)牽引制動(dòng)，促進(jìn)炎癥消退。（3）解除肌肉痙攣。（4）減輕腰椎后關(guān)節(jié)負(fù)荷。,.,34,非手術(shù)治療牽引療法,2、具體方法：快速牽引：快速牽引牽引力度大，時(shí)間短，同時(shí)配合手法復(fù)位，主要針對(duì)包容性突出伴小關(guān)節(jié)錯(cuò)位。慢速牽引：對(duì)于神經(jīng)根炎癥水腫較重者，可采用床旁輕度的持續(xù)牽引。,.,35,非手術(shù)治療手法治療,1、機(jī)理：（1）緩解腰背肌緊張痙攣，減輕椎間盤(pán)壓力。（2）增加靜脈回流，消除炎癥水腫。（3）糾正骨關(guān)節(jié)移位，改變突出物和神經(jīng)根的位置關(guān)系。（4）還納突出物,.,36,非手術(shù)治療手法治療,2、具體操作：（1）一般手法：推、揉、點(diǎn)、按、彈撥等。（2）正骨手法：坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、側(cè)扳法、牽抖沖壓法、單腿后伸壓腰法、等。注意：1）手法復(fù)位后腰圍固定，平臥休息。2）腰部肌肉緊張者、神經(jīng)根炎癥水腫較重者應(yīng)先消炎脫水。3）對(duì)椎間盤(pán)脫出、游離者禁用正骨手法。,.,37,非手術(shù)治療針灸療法,1、原理：（1）解除肌肉痙攣。（2）鎮(zhèn)痛（3）疏通經(jīng)絡(luò)及調(diào)整作用2、穴位選擇：夾脊穴、背腧穴、環(huán)跳、秩邊、承府、殷門(mén)、委中、承山、昆侖、風(fēng)市、足三里、陽(yáng)陵泉、太沖、丘墟等。3、方法：每次選46組，電針，每日一次。,.,38,非手術(shù)治療神經(jīng)阻滯療法,1、原理：（1）打斷疼痛弧，阻斷惡性循環(huán)刺激的傳導(dǎo)，建立良性循環(huán)。（2）消除神經(jīng)根炎癥水腫。2、方法：（1）硬膜外阻滯：硬膜外置管、側(cè)硬臥注射。（2）神經(jīng)根外口阻滯（3）腰大肌肌間溝阻滯（4）骶管阻滯（5）坐骨神經(jīng)及骶叢阻滯（6）脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)：脊神經(jīng)后內(nèi)支阻滯、臀上皮神經(jīng)阻滯,.,39,非手術(shù)治療神經(jīng)阻滯療法,適用于急性疼痛患者。根據(jù)患者病情合理選擇阻滯方法。排除禁忌癥。規(guī)范操作，防止并發(fā)癥。,.,40,非手術(shù)治療小針刀療法,1、機(jī)理：松解神經(jīng)根粘連，增加神經(jīng)根的活動(dòng)度軟組織粘連、疤痕、攣縮，改善局部循環(huán)。2、具體方法：（1）神經(jīng)根內(nèi)外口松解（2）脊神經(jīng)后支松解（3）椎旁軟組織松解（3）臀部軟組織松解,.,41,非手術(shù)治療理療,1、原理：（1）改善循環(huán)，消除炎癥水腫。（2）緩解肌肉痙攣（3）鎮(zhèn)痛2、方法：微波、短波、中頻、中藥熏蒸、蠟療等，每天2項(xiàng)，qd。,.,42,非手術(shù)治療藥物治療,1、靜脈給藥：（1）急性期用甘露醇250ml靜脈快速滴注，qd或bid。（2）地塞米松注射液515mg靜脈滴注。（3）中藥制劑2、口服：（1）NASIDS藥物：芬必得：300600mg,bid;雙氯芬酸納緩釋片：75mg,bid；（2）選擇性抑制劑：賽來(lái)昔布膠囊100mg,bid；（3）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺片：0.5mg,tid（4）中藥制劑,.,43,非手術(shù)治療康復(fù)鍛煉,（一）下肢肌肉功能鍛煉（二）腰背肌功能鍛煉（三）軀干側(cè)方肌肉鍛煉（四）腹肌功能鍛煉,.,44,非手術(shù)治療康復(fù)鍛煉,1、下肢肌肉功能鍛煉（1）屈髖肌鍛煉：仰臥位，用布條將一側(cè)下肢固定于床上，另一側(cè)下肢緩慢的屈曲，雙手用力將其緊貼于胸前5分鐘，這樣可以有效的牽拉背固定側(cè)的屈髖肌，5分鐘后交替。,.,45,非手術(shù)治療康復(fù)鍛煉,（2）股四頭肌功能鍛煉：1）直腿抬高及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)2）仰臥壓膝運(yùn)動(dòng),.,46,非手術(shù)治療康復(fù)鍛煉,（3）臀大肌、腘繩肌功能鍛煉俯臥位，用彈力繩做單腿屈膝抗阻鍛煉，每次維持5分鐘，5分鐘后雙下肢交替。（4）脛前肌功能鍛煉：仰臥位，用彈力繩做足背伸抗阻訓(xùn)練。每次維持5分鐘，5分鐘后雙下肢交替。（5）小腿三頭肌功能鍛煉：兩手扶床，兩膝關(guān)節(jié)分開(kāi)并外旋，有節(jié)奏的緩慢下蹲和起立，練習(xí)時(shí)保持脊柱不要屈曲。,.,47,非手術(shù)治療康復(fù)鍛煉,2、腰背肌功能鍛煉：（1）五點(diǎn)支撐法（2）三點(diǎn)支撐法（3）飛燕點(diǎn)水法,.,48,非手術(shù)治療康復(fù)鍛煉,（3）軀干側(cè)方肌鍛煉側(cè)臥位，雙下肢伸直，盡力使下肢外展并維持35分鐘，雙下肢交替進(jìn)行。（4）腹肌功能鍛煉仰臥起坐鍛煉,.,49,十、出院指導(dǎo),1、按照醫(yī)生所囑下床時(shí)間，教會(huì)病人如何下床。在護(hù)士指導(dǎo)下，患者先側(cè)臥靠近床邊，屈膝屈髖