腦出血的觀察與護(hù)理

腦出血的觀察與護(hù)理,概述,是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血好發(fā)于5070歲的中老年人急性期病死率為30%40%。與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān),2,病因,高血壓和動脈粥樣硬顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎血液病等,3,高血壓,腦微動脈瘤,腦小動脈痙攣,破裂、出血,遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死,出血、水腫,易出血因素,腦動脈管壁薄弱,大腦中動脈分支呈直角,易形成微動脈瘤,發(fā)病機(jī)制,4,臨床表現(xiàn),高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征,5,臨床表現(xiàn),殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語,6,臨床表現(xiàn),丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊-三偏癥狀向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。,7,臨床表現(xiàn),腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓、凝視癱肢大量出血：常破入第四腦室昏迷死亡,8,臨床表現(xiàn),小腦出血枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。,9,臨床表現(xiàn),腦室出血：原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室者。輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。,10,并發(fā)癥,近期并發(fā)癥：術(shù)后再出血：進(jìn)一步加重神經(jīng)功能缺損，可致昏迷不醒，隨時(shí)危及生命。術(shù)后腦水腫：一般3-5天腦水腫達(dá)高峰，持續(xù)兩周甚至更長，隨時(shí)顱內(nèi)高壓急劇增高，致腦疝形成、神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，甚至危及生命。,11,并發(fā)癥,應(yīng)激性潰瘍，可出現(xiàn)消化道出血，胃腸功能紊亂、甚至出現(xiàn)胃腸道麻痹，腸梗阻、腸道感染等。亦可出現(xiàn)多器官功能不全，危及生命。感染：可出現(xiàn)肺部、泌尿系、皮膚、腸道等處的感染，感染加重可能無法控制，出現(xiàn)感染性休克、敗血癥等，危及生命，感染可遷延不愈延長病程。,12,并發(fā)癥,繼發(fā)性癲癇：隨時(shí)可能因腦出血后神經(jīng)細(xì)胞異常放電，腦功能紊亂，出現(xiàn)癲癇發(fā)作，發(fā)作時(shí)可致氣道痙攣、痰堵、窒息等風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，腦出血后可致抗利尿激素分泌失調(diào)，出現(xiàn)中樞性低鈉或高鈉血癥，腦耗鹽綜合征，嚴(yán)重時(shí)可致腦橋中央髓鞘溶解癥。,13,并發(fā)癥,中樞性高熱：腦出血可致體溫調(diào)節(jié)中樞受損，出現(xiàn)中樞性高熱，術(shù)后血腫吸收、感染等因素亦可引起發(fā)熱。腦出血后可出現(xiàn)腦心綜合征，心功能失代償，出現(xiàn)心衰，或并發(fā)急性心肌梗死、猝死、心律失常等，嚴(yán)重時(shí)危及生命。,14,并發(fā)癥,腦出血后，神經(jīng)功能可出現(xiàn)缺損，出血周圍的腦細(xì)胞可因水腫壓迫、或相對缺血出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，亦可出現(xiàn)腦梗死，加重病情，危及生命。術(shù)后臥床，隨時(shí)可能出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞、腦栓塞等，一旦出現(xiàn)，隨時(shí)危及生命。,15,并發(fā)癥,遠(yuǎn)期并發(fā)癥：腦出血后可遺留不同程度的后遺癥，神經(jīng)功能缺損，可表現(xiàn)為：偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙或失語、吞咽障礙可致誤吸及嗆咳，肢體痙攣畸形、共濟(jì)失調(diào)等,16,并發(fā)癥,術(shù)后腦積水、腦脊液漏、腦脊液循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可能需再次行腦室腹腔引流、腦室外引流等手術(shù)。可出現(xiàn)血管性癡呆、卒中后抑郁、精神障礙、睡眠障礙、血管性頭痛等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。,17,并發(fā)癥,腦出血后期康復(fù)期時(shí)間較長，仍可能出現(xiàn)腦出血再發(fā)，或再發(fā)其它部位腦出血。腦出血恢復(fù)期仍可能隨時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。,18,輔助檢查,常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因,19,診斷要點(diǎn),病史+急性起病+癥狀+腦CT,20,治療,急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫維持生命體征防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù),21,治療,1.就地治療,安靜臥床,如需搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調(diào)控血壓：可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥,22,治療,手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水,23,主要護(hù)理診斷,疼痛：頭痛與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)急性意識障礙與腦出血有關(guān)軀體移動障礙與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血,24,護(hù)理措施,避免顱內(nèi)壓升高1.絕對臥床休息46周,避免搬動,保持環(huán)境安靜2.避免各種刺激，并限制親友探視3.患者取側(cè)臥位、頸部抬高1530，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢4.頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5.各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）時(shí)需動作輕柔6.避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便,25,護(hù)理措施,觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化T：發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱-體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量體溫逐漸升高并呈弛張熱-感染體溫下降或不升-病情危重R：早期呼吸深而慢如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸呼吸中樞嚴(yán)重受損呼吸停止先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除,26,護(hù)理措施,觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化P、BP：早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實(shí)如血壓、脈搏大幅度變化，血壓急劇下降延髓血管中樞受損，病情危重。,27,護(hù)理措施,觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變意識：意識障礙進(jìn)行性加重顱內(nèi)有進(jìn)行性出血瞳孔：兩側(cè)瞳孔針尖般縮小腦橋出血兩側(cè)瞳孔明顯不等大腦疝早期,31,護(hù)理措施,腦疝觀察：,腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則,急救：迅速降顱壓備氣管切開包和腦室引流包保持呼吸道通暢避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素,32,護(hù)理措施,飲食急性腦出血病人在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食昏迷或消化道出血者放置胃管保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入一般每日不超過15002000ml（尿量+500ml）,33,護(hù)理措施,用藥護(hù)理脫水劑:20%甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴注完成），限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜）降壓藥:根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù),血壓不能過低,34,護(hù)理措施,皮膚護(hù)理1向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，協(xié)調(diào)做好預(yù)防皮膚損傷的措施。2每12小時(shí)給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動作。3受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。4勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。5給高蛋白、高維生素、高熱量且營養(yǎng)豐富飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。6感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷,35,保健指導(dǎo),告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài)教會病人家屬測量血壓飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒,36,危重病病例討論,1、分析救治、護(hù)理過程的得失2、總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3、交流交接過程中存在的問題，提出解決辦法。,34,病歷簡介,患者高鳳娥，女，60歲于2016-03-1414:39以“突發(fā)意識障礙伴惡心嘔吐1小時(shí)”為主訴急診接入我科?；颊?小時(shí)前打牌過程中突然出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，伴有嘔吐，家人撥打“120”，我院急診科接入。,35,病歷簡介,入院后查頭顱CT示：左側(cè)外囊區(qū)腦出血，急診予以靜推立止血1KU，奧美拉唑40mg，速尿20mg，靜滴醒腦靜20ml，請外一科會診后，收入ICU病房，發(fā)病來意識昏迷，大小便無失禁。,36,病歷簡介,平素有高血壓病史十余年，未服用降壓藥，2年前行雙側(cè)腎囊腫引流術(shù)。入院測T:35.0P:80次/分R:19次/分BP:195/120mmHg神志昏迷，平車入科，被動體位，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙眼左側(cè)凝視，口唇無紫紺，伸舌不能配合。,37,病歷簡介,頸稍強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及少量濕性啰音，劍突下壓痛無反跳痛無法配合，脊柱呈生理彎曲，關(guān)節(jié)活動好，右側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體肌力0級，右下肢巴氏征陽性，左下肢巴氏征未引出。查顱腦CT：左側(cè)外囊腦出血,38,病歷簡介,初步診斷1.左側(cè)外囊腦出血2.高血壓3級3.吸入性肺炎于2016年03月14日22:05在全麻下行“去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，術(shù)畢由手術(shù)室平車轉(zhuǎn)入ICU。測T：36.0,P：74次/分,R：21次/分,BP：116/84mmHg,指脈氧為99%。,39,病歷簡介,患者呈麻醉未清醒狀態(tài)，疼痛刺激肢體無反應(yīng)，查體不合作。頭部術(shù)區(qū)敷料清潔固定，留置頭皮下引流管一根，留置血腫腔引流管一根，均固定通暢，引流液呈暗紅色。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射遲鈍。,40,病歷簡介,2016年03月15日01:30患者間斷嘔吐胃內(nèi)容物，查雙側(cè)瞳孔散大固定，左側(cè)瞳孔直徑約為7.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約為6.0mm，對光反射均消失?？梢娠B內(nèi)出血增加，告知患者家屬，急行頭顱CT平掃，結(jié)果示：左側(cè)顳葉及外囊處腦出血，出血量大。左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線稍右移。,41,病歷簡介,2016年03月15日06時(shí)患