醫(yī)生培訓(xùn)講稿-血管性癡呆的診斷和治療.ppt

中醫(yī)中藥中國行社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),國家中醫(yī)藥管理局全國大型中醫(yī)藥科普宣傳公益活動血管性癡呆的診斷和治療,中醫(yī)中藥中國行組委會,主講：李巧蘭教授,癡呆(Dementia)是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性臨床綜合征，其認(rèn)知損害的程度足以影響日常生活、社交或職業(yè)功能或與個人以前相比有顯著下降。,DSM-癡呆標(biāo)準(zhǔn)包容性最大,ICD-10則最小。在大量老年人中，13.7%被DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)鑒定為癡呆，3.4%被ICD-10標(biāo)準(zhǔn)鑒定為癡呆。,Erkinjunttietal.1997.,AmericanPsychiatricAssociation.1994.,什么是癡呆？,1概述,癡呆的原因,血管性癡呆人民衛(wèi)生出版社2003；PP59,2005年阿爾茨海默病國際發(fā)表著名的“德爾非共識研究報(bào)告”,65歲及以上人群中不同癡呆比例,發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家癡呆人數(shù)比例,今天全球有2430萬人患癡呆，每年新增癡呆病例460萬，平均每7秒鐘新增1個病例?；疾∪藬?shù)每20年增加1倍，到2040年，將達(dá)到8110萬。其中60%的癡呆患者生活在發(fā)展中國家，到2040年將增加到70%。,TianJ.CambridgeHandbookonAgeandAgeing,2005;ZhangZXetal.,ArchNeurol.2005.,到2006年，我國65歲及以上老年人口已達(dá)1.34億。按7.8%患病率估計(jì)，我國癡呆人數(shù)已800萬。我國癡呆患病率將以336%比例增長，到本世紀(jì)中葉，我國老年人口將增加到4億，癡呆患者也將超過2000萬。,血管性癡呆(Vasculardementia,VaD)：凡與血管性因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆，即由于腦血管疾病和心血管病變的原因，因缺血性腦組織缺氧和出血性腦損害所導(dǎo)致的認(rèn)知喪失較個人以前有顯著性下降，足以影響日常生活或工作能力。,什么是血管性癡呆？,血管性癡呆人民衛(wèi)生出版社2003；PP59,卒中后血管性癡呆25%-41%卒中存活者3個月內(nèi)發(fā)生血管性癡呆,心源性血管性癡呆40%接受冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的患者5年后有血管性認(rèn)知損害26%住院和接受治療的充血性心力衰竭(CHF)有血管性認(rèn)知損害,2危險(xiǎn)因素,人數(shù)百分比,100%,19.3%,71%,9.7%,64.3%,27.2%,8.4%,JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry2004,4Died18Lost,5Died5Lost,9.7%,59.0%,31.3%,卒中后一年仍有68.7%的患者存在認(rèn)知障礙,卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高,76%VaD和57%CIND患者有卒中史,Neurology.2000;54(2):447-448.,10,253例隨機(jī)選擇的社區(qū)居民和住院患者,腔隙性腦梗死,1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加20倍,JAMA.1997Mar12;277(10):813-817,癡呆,OR20.7,(OR20.7,95%CI1.5-288.0),JAMANun研究,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),44%的TIA患者彌散加權(quán)成像(DWI)在早期可顯示梗死灶,Neurology.2004Feb10;62(3):376-80;中國全科醫(yī)學(xué).2001:4(3):185-186,Neurology,國內(nèi)研究,TIA患者智能障礙的發(fā)生率為23%TIA患者記憶障礙的發(fā)生率為54%,腦梗塞腦出血腔隙狀態(tài)白質(zhì)疏松(Leukoaraiosis)腦動脈粥樣硬化,3病理特征,卒中引起認(rèn)知損害的可能機(jī)制,卒中,缺血缺氧,興奮性神經(jīng)毒作用,氧自由基損傷,細(xì)胞凋亡,腦組織損傷,壞死、軟化,慢性缺血致白質(zhì)損傷,認(rèn)知障礙,卒中患者認(rèn)知功能的下降與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切,組織功能丟失和損傷,軸突運(yùn)輸受損,信息傳遞損害,4發(fā)病機(jī)理,大血管疾病,關(guān)鍵部位的皮層梗塞,額葉,角回,失語、失用去抑制、淡漠,記憶減退,結(jié)構(gòu)能力減退,皮質(zhì)型癡呆,頂葉,失讀、失寫,海馬、前腦底部,大面積皮質(zhì)皮質(zhì)下病變,小血管疾病,關(guān)鍵部位的皮質(zhì)下梗塞,破壞特異性的額葉皮質(zhì)下通路或者丘腦與皮質(zhì)間的非特異性聯(lián)系,丘腦,尾狀核,內(nèi)囊,人格改變,注意力減退,淡漠,執(zhí)行功能障礙,皮質(zhì)下癡呆,皮質(zhì)下小血管疾病,癡呆的診斷方法,1診斷癡呆,3鑒別原因,神經(jīng)精神系統(tǒng)檢查,基本的實(shí)驗(yàn)室檢查,神經(jīng)影像學(xué)檢查,神經(jīng)心理學(xué)檢查,病史與臨床表現(xiàn),2確認(rèn)程度,4亞型分類,5診斷,急性期，階梯樣加重,有卒中史，癥狀突然出現(xiàn)，階梯樣加重,無卒中史，癥狀隱襲起病，逐漸進(jìn)展,皮質(zhì)性,皮質(zhì)下,血管性癡呆,病史與臨床表現(xiàn),臨床癥狀(ABC),記憶和認(rèn)知損害記憶喪失并非總是顯著的特征認(rèn)知損害是斑片狀的,執(zhí)行功能障礙執(zhí)行功能障礙是顯著的特征執(zhí)行功能障礙與降低的日常生活能力有關(guān),如處理財(cái)務(wù)、使用電話、下棋,常有神經(jīng)功能缺損體征,常無神經(jīng)功能缺損體征,神經(jīng)精神系統(tǒng)檢查,皮質(zhì)性,皮質(zhì)下,血管性癡呆,神經(jīng)影像學(xué)檢查,皮質(zhì)性,皮質(zhì)下,血管性癡呆,篩選病例,認(rèn)知功能(簡易精神狀態(tài)檢查,MMSE),精神行為(神經(jīng)精神調(diào)查,NPI；AD行為量表,BEHAV-AD),日常生活能力(ADL:工具性,IADL;軀體性,PSM),判定程度,MMSE；臨床癡呆評定,CDR；總體衰退量表,GDS,神經(jīng)心理學(xué)檢查,除外病例,抑郁癥量表(哈密頓抑郁量表,HDS),【診斷標(biāo)準(zhǔn)研究】中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)/證類診斷標(biāo)準(zhǔn),由于在老年呆病中主要以血管性癡呆和老年性癡呆等兩種疾病為主，其中關(guān)于血管性癡呆的評價(jià)，現(xiàn)根據(jù)美國加洲AlzheimersDisease診斷治療中心和英國國家神經(jīng)病學(xué)障礙與中風(fēng)研究所提出診斷血管性癡呆的條件是在中風(fēng)病后3個月，并觀察智力減退3個月者，方可考慮診斷。著表明血管性癡呆診斷的時間上，可以在中風(fēng)的6個月內(nèi)或者更短時間內(nèi)，具體時間視患者的病情而異。此外，在診斷癡呆時，還應(yīng)參考有關(guān)癡呆量表進(jìn)行。這樣的診斷才能夠準(zhǔn)確，并達(dá)到客觀化、規(guī)范化、也有利于評價(jià)和交流。,【診斷標(biāo)準(zhǔn)研究】西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1、發(fā)生多方面認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為以下二者：1）、記憶缺損：學(xué)習(xí)新信息的能力缺損或不能回憶以前學(xué)到的信息；,【診斷標(biāo)準(zhǔn)研究】西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,2）、至少有下列認(rèn)知障礙之一：失語（語言障礙），失用（雖然運(yùn)動功能沒問題，但不能執(zhí)行動作）；失認(rèn)（雖然感覺功能沒問題，但不能認(rèn)識或識別物體）；執(zhí)行管理功能障礙（即：計(jì)劃、組織、安排次序、抽象）。,【診斷標(biāo)準(zhǔn)研究】西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,2、符合認(rèn)識缺陷導(dǎo)致社交或職業(yè)功能的缺損，并發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如以前。,【診斷標(biāo)準(zhǔn)研究】西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,3、局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)體征與癥狀（為深腱反射亢進(jìn)、假性球麻痹、步態(tài)異常、某一肢體軟弱），或有提示腦血管疾病的實(shí)驗(yàn)依據(jù)（如涉及皮層和白質(zhì)的多發(fā)性梗塞）并可被認(rèn)為是此障礙的病因。,【診斷標(biāo)準(zhǔn)研究】西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,4、這些缺陷并非由于譫妄所致。以上是用DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)確定癡呆存在。在臨床中，如果確定系血管性癡呆、除具腦血管病的證據(jù)外，應(yīng)該是在腦血管病發(fā)生后3個月發(fā)病，并癡呆的出現(xiàn)持續(xù)3個月以上者。,評分方法,一、記憶力：正常10分；近事有時忘8分；近事易忘，遠(yuǎn)事記憶正確6分；近事記憶困難，遠(yuǎn)事記憶不全4分；近事記憶喪失，偶爾保留遠(yuǎn)事記憶2分；記憶力喪失0分。,二、識別力：正常10分；不能正確判斷時間8分；不能辨認(rèn)場所6分；對年齡、地點(diǎn)、時間、說不清4分；能認(rèn)識家人親友、但說不出名稱2分；識別力喪失0分。,三、理解力：正常10分；講話理解但遲緩8分；講話多次，重點(diǎn)可理解6分；對講話、手勢反復(fù)作，尚可理解4分；對講話、手勢失去理解2分；理解力喪失0分。,四、語言：正常10分；一般會話尚可、復(fù)雜會話欠流暢8分；能說簡單話6分；只能講極簡單的話，無邏輯性4分；語言交流困難2分；語言能力喪失0分。,五、行動：正常10分；能短時間走路8分；行走笨拙6分；扶持下座臥4分；多臥床，不能坐起或尚能坐2分；行動不能0分。,六、進(jìn)餐：正常10分；基本自理8分；一切準(zhǔn)備好后，可以自己進(jìn)餐6分；部分照顧下用餐，但不知饑飽4分；飲水嗆咳，可進(jìn)流質(zhì)飲食、需人照顧2分；不能進(jìn)食0分。,七、二便：正常10分；排便不爽8分；偶爾失禁6分；經(jīng)常失禁4分；二便失禁2分；二便不知0分。,八、生活自理能力：正常10分；可干復(fù)雜家務(wù)，但不很好8分；可干簡單家務(wù)6分；干極簡單家務(wù)也有困難4分；幾乎不能自理2分；生活不能自理0分。,療效評定：,滿分80分，病例選擇起點(diǎn)68分。（一）判斷輕、中、重（分三類）1、輕度：4968分。2、中度：2348分。3、重度：023分。,4、基本痊愈：積分達(dá)64分以上者。（68分）6、有效：積分增加9分者。5、顯效：積分增加16分者。7、無效：積分增加不足8分者。8、惡化：病情加重，積分減少或死亡者。,Cornell癡呆中的抑郁癥量表=8分,抑郁性假性癡呆與癡呆的鑒別,癡呆與抑郁癥的鑒別,6鑒別診斷,譫妄與癡呆的鑒別,癡呆與譫妄的鑒別,VaD與AD的臨床鑒別,癡呆的診斷流程,治療策略,7治療,控制危險(xiǎn)因素,人口學(xué)因素,年齡、性別、家族史等,遺傳學(xué)因素,載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉樣肽前體及Notch3基因等,可干預(yù)因素,不可干預(yù)因素,促智類藥物,膽堿酯酶抑制劑:多奈哌齊(Donepezil-ChEI)510mg/d加蘭他敏(Galantamine-ChEI)1545mg/d利伐斯的明(Rivastigmine-ChEI)612mg/d石杉堿甲(HuperzineA)0.40.6mg/d谷氨酸受體拮抗劑:美金剛(Memantine)1020mg/d抗氧化劑:司來吉蘭(SelegilineHCI)510mg/d腦代謝賦活劑：尼麥角林(Nicergoline)3060mg/d吡啦西坦(Piracetam)12004800mg/d鈣拮抗劑：尼膜地平(Nimodipine)90120mg/d抗缺氧類：都可喜(Duxil)12片/d中藥：天智顆粒（仲景牌）23袋/d,興奮性氨基酸拮抗劑,具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),膽堿酯酶抑制劑,鈣拮抗劑,臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學(xué)支持）,麥角堿類,抗氧化劑,雌激素替代療法,多奈哌齊,卡巴拉汀,加蘭他敏,美金剛,尼莫地平,他汀類藥物,非甾體抗炎藥,中藥如天智顆粒,促智類藥物研究現(xiàn)狀,多奈哌齊治療VaD患者IADL積分,多奈哌齊治療VaD患者ADAS-cog積分,美金剛認(rèn)知方面的療效ADAS-Cog評分,LOCF分析,*p=0.01,在28周美金剛組ADAS-Cog評分和安慰劑組相比平均相差2分,*p=0.0005,在28周美金剛組ADAS-Cog評分和安慰劑組相比平均相差1.75分,M300,M500,尼莫地平延緩認(rèn)知功能下降44%,*,MMSE評分惡化至少3分的患者（%）,P0.01,尼莫地平延緩總體衰退評分下降46%,GDS下降患者所占的百分率（%）,*,尼莫地平延緩認(rèn)知功能下降,P2006年02期張博愛,高林,陳烈冉,李文濤,劉艷茹,賈延劼,吳衛(wèi)平目的觀察天智顆粒對血管性癡呆大鼠行為學(xué)習(xí)記憶能力和乙酰膽堿代謝酶活性的影響,從而探討天智顆粒改善記憶的機(jī)制.方法采用雙側(cè)頸總動脈結(jié)扎法建立血管性癡呆模型,治療組用天智顆粒(5g/kg)灌胃,模型組和假手術(shù)組用同體積的蒸餾水代替灌胃,1次/天,對照組未做任何處理.30d后,采用三等分Y型電迷宮和比色法分別測定皮質(zhì)、海馬區(qū)乙酰膽堿脂酶(AchE)活性和基底前腦區(qū)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChaT)活性.觀察、比較各組大鼠行為學(xué)和乙酰膽堿代謝酶的變化規(guī)律和差異.結(jié)果治療30d后,治療組與模型組相比,學(xué)習(xí)記憶能力和基底前腦ChaT活性明顯提高(P0.05),但皮質(zhì)和海馬區(qū)AchE活性變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.結(jié)論天智顆粒能明顯促進(jìn)血管性癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶能力和基底前腦區(qū)ChAT活性,其藥理機(jī)制可能和改變乙酰膽堿代謝酶活性有關(guān).,作用機(jī)理研究,天智顆粒腦保護(hù)機(jī)制杜貴友等，中國中藥雜志2001.4(26):269天智中大劑量均可抑制反復(fù)腦缺血再灌皮層NMDA受體結(jié)合數(shù)的增高，提示天智的腦保護(hù)與降低NMDA受體活性，抑制興奮性氨基酸神經(jīng)毒性有關(guān)；天智顆粒對大鼠慢性腦缺血神經(jīng)元特異性烯醇化酶表達(dá)的影響張博愛等，神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志20062(3),92可提高慢性缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶能力，并可減弱慢性腦缺血誘發(fā)的經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）表達(dá)，這是天智顆粒治療血管性癡呆和慢性腦缺血的一種可能；中成藥天智顆粒對血管性癡呆大鼠腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞增殖的影響張博愛等，中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志2006第5期可通過促進(jìn)神經(jīng)前體細(xì)胞的增殖而抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞的增殖,從而改善血管性癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力（見下圖）。,大鼠海馬區(qū)GFAP陽性細(xì)胞數(shù),光學(xué)顯微鏡下觀察，對照組有少量的GFAP陽性的星形膠質(zhì)細(xì)胞，模型組海馬區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯，胞體腫脹，突觸增粗，天智顆粒治療后，可以減少膠質(zhì)細(xì)胞的增生。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示：大鼠海馬區(qū)GFAP陽性細(xì)胞數(shù)比有顯著減少，但同樣治療組與相比仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未完全恢復(fù)至對照組水平。,天智組,正常組,模型組,安全性研究,III期臨床試驗(yàn),2例在服藥后出現(xiàn)輕度腹痛、腹瀉；1例服藥1月，出現(xiàn)惡心心慌，以上3例均繼續(xù)完成治療,II期臨床試驗(yàn),天智受試者血、尿、便常規(guī)及肝、腎、心電圖、基本體征的檢測未發(fā)現(xiàn)正常轉(zhuǎn)為異?；虍惓＜又嘏c試驗(yàn)藥物明顯相關(guān)者,動物試驗(yàn)結(jié)果,人體試驗(yàn)結(jié)果,結(jié)論本藥的安全性良好,試驗(yàn)時間：1999.10-2002.5參加醫(yī)院：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院、長春中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院試驗(yàn)設(shè)計(jì)：多中心、隨機(jī)雙盲雙模擬平行對照試驗(yàn)，3次/日，治療14周。試驗(yàn)病例：II期完成200例，III期完成473例,天智顆粒臨床試驗(yàn),MMSE量表測試：可明顯改善記憶力，定向力，計(jì)算力，語言理解、復(fù)述、書寫、閱讀能力及命名能力，總有效率50.41%。Blessed-行為量表測試：可以明顯改善生活能力、日常習(xí)慣、個性，總有效率60.98%。,天智顆粒對VaD患者認(rèn)知功能的影響,(MMSE17.893.44納入),TianJ,ZhuAH,GuXH,ShiJ,ZhongJ,WangYY.Arandomized,double-blindcontrolledstudyontheeffectivenessofcompoundofTIANZHIgranuleelderlywithcognitiveimpairm