手術(shù)護理記錄單

附件4X X X 醫(yī) 院手術(shù)護理及物品清點記錄單姓名 性別 科室 床號 住院號 年齡 歲 血型 手術(shù)間 手術(shù)前診斷 術(shù)前皮膚情況： 手術(shù)名稱： 出手術(shù)室時間： 術(shù)后送回： 病房 ICU PACU洗手護士： 接替洗手護士： 接替時間： 關(guān)腹 是 否巡回護士： 接替巡回護士： 接替時間： 關(guān)腹 是 否 手術(shù)準備體位：消毒液： 3%碘酊 75%酒精 0.5%碘伏 其他：局麻用藥： %利多卡因 ml %奴夫卡因 ml %其他 ml無菌包檢測合格術(shù)后與病房護士交接班情況： 術(shù)后與PACU護士交接班情況： 術(shù)后與ICU護士交接班情況下列物品位置圖：壓手、腿帶 = 手支架 負極板 止血帶 +輸液部位 引流管 止血帶壓力： 毫米汞柱充氣時間： 放氣時間： 再次充氣時間： 放氣時間： 導(dǎo)尿 使用電刀術(shù)畢皮膚情況： 送細菌培養(yǎng)： 個數(shù) 送冰凍切片： 個數(shù) 送病理標本： 標本個數(shù) 標本處理者 開腹前手術(shù)物品清點： 正確 手術(shù)包名稱：器械包器械名稱打包術(shù)前清點關(guān)前關(guān)后器械名稱打包術(shù)前清點關(guān)前關(guān)后敷料名稱打包術(shù)前清點關(guān)前關(guān)后直血管鉗膽道鉗鹽水墊彎血管鉗12直角鉗紗 布文式鉗2膽道探子帶 子皮膚鉗6取石鉗花生米闌尾鉗1胃 鉗腦 棉針 持3腸 鉗縫 針剪 刀3可可鉗刀 片巾 鉗6壓腸板電刀頭刀 柄3荷包鉗帶線針鑷 子4S拉鉤甲狀腺拉鉤2三葉拉鉤腹腔拉鉤2環(huán) 鉗3宮頸鉗日期： 年 月 日體外、腦外、骨科特殊器械：器械名稱打包術(shù)前清點關(guān)前關(guān)后器械名稱打包術(shù)前清點關(guān)前關(guān)后器械名稱打包術(shù)前清點關(guān)前關(guān)后牽開器腦膜鉤骨 刀直角鉗腦 針骨 錘腎蒂鉗有槽探針骨 撬花生米鉗銀夾鉗克氏針心房拉鉤銀夾臺大力剪壓舌板頭皮夾鉗白求恩剪勺乳突牽開器方頭剪膠管線 鋸嵴突剪排氣針線鋸柄髓核剪片拉鉤金屬吸引頭刮 匙N拉鉤可控吸引頭骨膜起子線引子蛇形牽開器尖嘴咬骨鉗二尖瓣拉鉤后顱凹牽開器鷹嘴咬骨鉗心耳鉗異物鉗椎板咬骨鉗阻斷鉗槍狀鑷肌肉拉鉤持瓣鉗長有齒鑷椎板拉鉤夾管鉗長尖鑷胸腔牽開器鋼絲針持普通腦壓板三爪持骨器打開利微型腦壓板持骨鉗無損傷艾利氏微型刮匙鋼 板可可鉗微型剝離子螺絲釘鋼 尺神經(jīng)剝離子骨 鑿擴張器頭皮夾螺絲釘起子堵 頭峨眉鑿鋼絲剪肺 鉗肋骨合攏器輸尿管鑷無菌指示帶粘貼處體腔內(nèi)置物合格證粘貼處備注手術(shù)護理記錄（器械物品清點）單填寫要求手術(shù)護理記錄單填寫說明一、 書寫原則：1、 記錄書寫內(nèi)容必須真實準確，包括病人姓名、性別、科室、床號、住院號、年齡、術(shù)前診斷、術(shù)前皮膚情況、手術(shù)開始時間、手術(shù)名稱、出手術(shù)室時間。2、 手術(shù)護理記錄單一律用藍黑墨水筆填寫，字跡清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3、 時間書寫方式應(yīng)采用國際標準，例如：下午3點，應(yīng)寫成15:00。二、 各種基本資料欄內(nèi)的填寫：1、 患者基本資料欄必須正確記錄：姓名、性別、科室、床號、住院號、年齡、血型、手術(shù)間、術(shù)前診斷、術(shù)前皮膚情況、手術(shù)名稱、出手術(shù)室時間、術(shù)后患者去向。若術(shù)前有壓瘡，應(yīng)仔細填寫壓瘡部位、大小。2、 洗手、巡回護士接替時間按實際時間填寫，護士必須簽全名，并在相應(yīng)欄上填明是關(guān)腔前還是關(guān)腔后。3、 手術(shù)體位：以實際擺放體位填寫。4、 皮膚消毒液：在相應(yīng)欄內(nèi)打鉤。5、 局麻手術(shù)時麻醉藥品按術(shù)中使用情況在相應(yīng)藥品前打鉤，并填上使用劑量。6、 消毒物品檢測合格在相應(yīng)欄內(nèi)打鉤。7、 術(shù)后患者去向與實際交接科室在相應(yīng)欄內(nèi)如實填寫。8、 特殊物品放置位置：應(yīng)于人形圖上注明相應(yīng)的代表符號，標示實際放置位置（壓手、壓腿“=”，手支架“”、負極片“”、輸液部分“”、引流管“”等）。9、 止血帶：使用止血帶時，應(yīng)注明使用的部位、壓力、開始時間及結(jié)束時間。（注明壓力，充氣時間、放氣時間、再次充氣時間，放氣時間。）10、 術(shù)前、中是否放置導(dǎo)尿管，是否使用電刀，“是”在相應(yīng)欄內(nèi)打鉤。術(shù)畢皮膚情況應(yīng)真實填寫，若術(shù)前有壓瘡，術(shù)后皮膚情況未發(fā)生改變可寫為“同前”。11、 術(shù)中、后是否送細菌培養(yǎng)、冰凍切片、病理標本，并在相應(yīng)欄內(nèi)注明送檢個數(shù)，標本處理者簽全名。12、 開腹前手術(shù)物品清點是否正確，“正確”在相應(yīng)欄內(nèi)打鉤，查看手術(shù)包名稱是否正確。 13、 手術(shù)用品的計數(shù)：（1） 應(yīng)計數(shù)的用品有：器械、紗布、鹽水墊、刀片、縫針、其它：花生米、棉球、腦棉等。（2） 手術(shù)用品的計數(shù)：術(shù)前應(yīng)由巡回與洗手護士一起核對，并將數(shù)量填在相應(yīng)的欄內(nèi)。若手術(shù)過程中有增加計數(shù)敷料的數(shù)量時，則直接寫【+數(shù)目】。如：原有紗布10張現(xiàn)增加20張就在術(shù)前清點欄內(nèi)寫【10+20】。（3） 對含有螺絲的器械應(yīng)正確填寫螺絲的數(shù)量，如椎板咬骨鉗2把，1把有3個螺絲，則應(yīng)寫螺絲的總數(shù)量，應(yīng)寫為：2（4） 器械物品核對必須做到雙人四次核對，及打包、術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后。（5） 空白欄必須用“”劃掉。14、 將手術(shù)包外六方信息卡或消毒指示帶粘貼在相應(yīng)欄內(nèi)。15、 植入物