腸梗阻護理常規(guī)VIP

腸梗阻護理常規(guī)【定義】腸梗阻是指腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，是常見的外科急腹癥之一?！静∫蚺c分類】1.按腸梗阻發(fā)生的基本原因(1)機械性腸梗阻最常見，主要原因包括：腸腔阻塞（如蛔蟲阻塞）；腸管受壓（如腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻）；腸壁病變（如腸套疊）。(2)動力性腸梗阻是神經(jīng)反射/毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，使腸蠕動消失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物無法正常通行?？煞譃槁楸孕阅c梗阻及痙攣性腸梗阻。(3)血運性腸梗阻腸管血運障礙，引起腸失去蠕動能力，腸內(nèi)容物停止運行。2.按腸壁有無血運障礙(1)單純性腸梗阻無腸管血運障礙(2)絞窄性腸梗阻伴腸管血運障礙3.按梗阻的部位 高位腸梗阻 / 低位腸梗阻4.按梗阻的程度 完全性腸梗阻 / 不完全性腸梗阻5.按梗阻發(fā)展快慢 急性腸梗阻 / 慢性腸梗阻【病理生理】1.局部 （1）單純性機械性腸梗阻早期 阻以上腸管蠕動增加，腸管膨脹（2）急性完全性梗阻 腸管血運障礙，腸管可缺血壞死而潰破穿孔2.全身變化 （1）水、電解質(zhì)、酸堿失衡 高位：頻繁嘔吐、不能進食，酸性胃液丟失低位：腸管無法吸收胃腸道分泌液體+血漿滲出、積存+酸性代謝產(chǎn)物增加（2） 感染和中毒 以低位腸梗阻表現(xiàn)顯著（3） 休克及多器官功能障礙 低血容量性休克，中毒性休克；呼吸、循環(huán)功能障礙【臨床表現(xiàn)】1.癥狀（1）腹痛 單純性機械性(陣發(fā)性腹部絞痛)、絞窄性(持續(xù)性劇烈腹痛)、麻痹性(全腹持續(xù)性脹痛或不適)（2） 嘔吐l 早期(反射性，嘔吐物以胃液及食物為主)l 高位(嘔吐早且頻繁，主要為胃及十二指腸內(nèi)容物)l 低位(嘔吐出現(xiàn)較遲而少，嘔吐物可呈糞樣)l 麻痹性(嘔吐呈溢出性)l 絞窄性(嘔吐物為血性或棕褐色液體)（3）腹脹 高位（腹脹較輕）、低位（腹脹明顯）、閉袢性（多不對稱）、麻痹性（均勻性全腹脹）（4） 停止排便、排氣完全性（多不再排便排氣）；不完全性（多次少量排便排氣）；絞窄性（可排血性黏液樣便）2.體征(1)局部 腹部視診（腹脹，機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波） 觸診（絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征） 叩診（絞窄性腸梗阻性腸梗阻可有移動性濁音） 聽診（機械性腸梗阻腸鳴音亢進；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失）(2)全身：脫水、中毒和休克【輔助檢查】 X線檢查 （對診斷腸梗阻有很大價值），可見多個氣液平面及脹氣腸襻，腸扭轉(zhuǎn)時可見孤立、突出的脹大腸襻?！咎幚碓瓌t】1.基礎治療 禁食、胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；防治感染2.解除梗阻 (1)非手術治療 中醫(yī)中藥；口服或胃腸道灌注生植物油；針刺療法；腹部按摩；低壓空氣或鋇劑灌腸(2)手術治療 解除病因；粘連松解術、腸切開取異物、腸扭轉(zhuǎn)復位術；腸切除吻合術；短路手術；腸造口或腸外置術【護理評估】 1.術前評估 (1)健康史 (2)身體狀況 局部（腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便狀況，有無腹膜刺激征及其范圍）；全身（脫水程度，是否休克和中毒）；輔助檢查（實驗室檢查、X線檢查） (3)心理-社會狀況2.術后評估（1）術中情況 了解病人采取的麻醉、手術方式及術中輸血、輸液情況。（2）術后情況 神志、生命體征及切口情況；腹腔引流情況；有無發(fā)生腸粘連、腹腔內(nèi)感染或腸瘺等并發(fā)癥【常見護理診斷/問題】1.急性疼痛 與腸蠕動增強或腸壁缺血有關2.體液不足 與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關3.潛在并發(fā)癥 術后腸粘連、腹腔感染、腸瘺【護理目標】1.病人腹痛程度減輕2.病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時發(fā)現(xiàn)和處理【護理措施】（一）非手術治療護理/術前護理1.緩解疼痛、腹脹 (1)胃腸減壓：保持通暢和有效負壓 、注意觀察、記錄、胃管注入中藥或石蠟油后夾管12h；(2)安置體位：低半臥位 (3) 應用解痙劑 (4)按摩或針刺療法2.維持體液與營養(yǎng)平衡(1) 補液 補充液體的量與種類取決于病情(2)飲食與營養(yǎng)支持 禁食，給予胃腸外營養(yǎng)，梗阻解除后逐步恢復飲食3.嘔吐護理 嘔吐時坐起或頭偏向一側(cè)；嘔吐后給予漱口；觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量4.嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻 腹痛特點：持續(xù)性劇痛或伴陣發(fā)性加重 嘔吐特點：出現(xiàn)早、劇烈而頻繁 腹脹特點：不對稱 嘔吐物、胃腸減壓抽出液等為血性液體 腹部有壓痛包塊、腹膜刺激征 實驗室檢查和X線檢查有異常表現(xiàn) 早期出現(xiàn)休克，抗休克治療無效 經(jīng)積極非手術治療而癥狀體征未見明顯改善5.術前準備 慢性不完全性腸梗阻需作腸切除手術者應按要求作腸道準備，急診手術者緊急做好備皮、配血、輸液等術前準備（二）術后護理1.體位 全麻術后暫時予以平臥位，頭偏向一側(cè)；血壓平穩(wěn)后給予半臥位。2.飲食 術后暫禁食、靜脈補液，腸蠕動恢復后可逐步過渡恢復飲食3.術后并發(fā)癥的觀察和護理(1) 腸梗阻 術后早期活動，密切觀察有無腸梗阻癥狀和體征(2)腹腔內(nèi)感染及腸瘺 術后加強腹腔引流管的護理，觀察有否感染的發(fā)生。感染者給予全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負壓引流，必要時再次手術處理（三）健康教育(1)飲食指導 少食刺激性強的辛辣食物等，宜進高蛋白、高維生素。易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。(2)保持排便通暢 老年便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當給予緩瀉劑，避免用力排便。(3)自我監(jiān)測 指導病人自我監(jiān)測病情，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時就診 ?！咀o理評價】1.腹痛程度