盆腔臟器脫垂

,銅仁華夏醫(yī)院婦產科孫程,盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病,2,盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病,盆底功能障礙性疾病由于退化、創(chuàng)傷等因素，導致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位，臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁等疾病生殖器官損傷疾病損傷導致女性生殖器官與相鄰的泌尿道、腸道間形成異常通道，臨床上表現(xiàn)為尿瘺和糞瘺,3,概述,女性盆底組織解剖及功能盆底支持結構,4,盆底韌帶（PelvicLigaments）肛提肌及周圍組織（Levatoranimuscleandconnectivetissue）,5,6,7,盆底肌群（PelvicFloorMuscles）,肛提肌是一對寬厚的肌肉，兩側肌肉相互對稱，向下向內聚集成漏斗狀，對盆腔臟器有很強的支持作用肛提肌腱弓（tendinousarch）恥尾肌髂尾肌坐尾肌,8,9,腔室理論,在垂直方向將盆底分為前、中、后三腔室前腔室：陰道前壁、膀胱、尿道中腔室：陰道頂部、子宮后腔室：陰道后壁、直腸由此可將脫垂量化到各個腔室,10,盆底三水平理論,水平一：上層支持結構（主韌帶宮骶韌帶復合體）水平二：旁側支持結構（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜）水平三：遠端支持結構（會陰體及括約?。?11,盆底功能障礙性疾?。╬elvicfloordysfunction,PFD）,12,又稱盆底缺陷（pelvicfloordefects）或盆底支持組織松弛（relaxationofpelvicsupports）主要內容子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹隆膨出,13,14,15,16,第一節(jié)陰道前壁膨出,17,陰道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase),病因陰道前壁主要由恥骨宮頸韌帶、膀胱宮頸筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持,分類膀胱膨出（cystocele）分娩、產后過早參加體力勞動未能很好恢復，使膀胱底部失去支持力，這些因素導致與膀胱緊連的陰道前壁向下膨出，在陰道口或外口處可見，稱膀胱膨出尿道膨出（urethrocele）支持尿道的膀胱宮頸筋膜受損嚴重，尿道緊連的陰道前壁以尿道外口向下3-4膨出，稱尿道膨出,18,19,癥狀輕者無癥狀重者自述陰道內腫物脫出，伴腰酸、下墜感陰道腫物在休息時小，站立過久或活動過度時增大難于排空小便，有殘余尿存在，易發(fā)生膀胱炎可有尿頻、尿急、尿痛嚴重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此時常伴有壓力性尿失禁癥狀膀胱膨出加重可導致排尿困難體征陰道前壁呈球狀膨出、潰瘍形成,20,分度,*,傳統(tǒng)分度法度：陰道前壁球狀物突出，達處女膜緣，但仍在陰道度：部分陰道前壁突出于陰道口外度：陰道前壁全部突出于陰道口外陰道半程系統(tǒng)分級法（halfwaysystem）度：陰道前壁突出部位下降到了距處女膜的半程處度：陰道前壁突出部位到達處女膜度：陰道前壁突出部位達處女膜以外注意：膨出分度檢查應在最大屏氣狀態(tài)下進行,21,診斷,病史查體注意：膀胱膨出尿道膨出兩者合并存在壓力性尿失禁,22,治療,輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀的患者可子宮托等非手術治療重度有癥狀的患者應行陰道前壁修補術，加用網片（合成網片或生物補片）能夠加強修補、減少復發(fā)的作用合并壓力性尿失禁者同時行膀胱頸懸吊或陰道無張力尿道中段懸吊帶術,23,第二節(jié)陰道后壁膨出,24,陰道后壁膨出（Douglascele）,病因陰道分娩時損傷是其主要原因，分娩后若受損的恥尾肌、直腸、陰道筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持組織未能恢復，直腸向后壁中段逐漸膨出在陰道口能見到陰道后壁黏膜，稱直腸膨出陰道分娩、高齡、便秘常伴有直腸膨出（rectocele）,25,臨床表現(xiàn),癥狀輕度多無不適重度有外陰摩擦異物感部分患者有下墜感、腰酸痛膨出嚴重時出現(xiàn)排便困難，需下壓陰道后壁方能排便體征可見陰道后壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳，多伴陳舊性會陰裂傷肛門檢查手指向前方可觸及向陰道凸出的直腸,26,分度,傳統(tǒng)分度法度：陰道后壁達處女膜緣，但仍在陰道內度：陰道后壁部分脫出陰道口度：陰道后壁全部脫出陰道口外盆底器官膨出的陰道半程系統(tǒng)分級法Baden-Walkershalfwaysystem度：陰道后壁的突出部下降到了距處女膜的半程處度：陰道后壁突出部位到達處女膜度：陰道后壁突出部位達處女膜以外,直腸膨出的檢查,27,診斷,病史查體：婦科檢查發(fā)現(xiàn)膨出的陰道后壁不難診斷和分度，肛門指診時注意肛門括約肌功能注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度,28,治療,輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀的患者可子宮托等非手術治療有癥狀的陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者應行陰道后壁修補及會陰修補術，應將肛提肌裂隙及直腸筋膜縫合于直腸前，以縮緊肛提肌裂隙，加用合成網片/生物補片可局部增強,29,陰道穹隆膨出（vaultprolapse）,病因：子宮切除后陰道支持軸的第一水平仍薄弱,30,臨床表現(xiàn),癥狀輕度患者有下墜、腰酸痛不適重度患者有外陰異物感，行走不便摩擦可有破潰和糜爛體征可見陰道口壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳如合并有腸膨出，指診可觸及疝囊內的小腸,31,分度,度：穹隆下降達坐骨棘水平度：穹隆下降超過坐骨棘水平但未達到陰道外口度：穹隆下降已到陰道外口度：穹隆下降超過陰道外口以屏氣下膨出最大程度來判定,32,診斷,病史主觀癥狀排便習慣查體膀胱功能直腸功能,非手術治療手術治療同子宮脫垂,33,治療,34,第三節(jié)子宮脫垂,35,病因,妊娠、分娩產后過早參加體力勞動腹腔內壓力增加：慢性咳嗽、腹水、頻繁舉重、便秘、肥胖年齡增長，絕經醫(yī)源性：包括沒有充分糾正手術所造成的盆腔支持結構缺損,36,臨床表現(xiàn)（1）,癥狀外陰腫物脫出輕癥患者一般無不適重癥子宮脫垂對子宮韌帶有牽拉并可導致盆腔充血，出現(xiàn)不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，站立過久、勞累后癥狀明顯，臥床休息則癥狀減輕壓力性尿失禁、排尿困難、尿路感染，隨著膨出加重其尿失禁癥狀可緩解或消失，取而代之的是排便排尿困難、便秘，殘余尿增加潰瘍、出血,37,臨床表現(xiàn)（2）,體征常伴陰道前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長隨脫垂子宮的下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū),現(xiàn)在多采用盆腔器官脫垂定量分度法（POP-Q）此系統(tǒng)分別利用陰道前壁、頂端、后壁上的各2個解剖指示點與處女膜的關系來界定盆腔器官的脫垂程度。與處女膜平行以0表示位于處女膜以上用負數(shù)表示，處女膜以下則用正數(shù)表示，陰道前壁上的2個點分別以Aa和Ba點，陰道頂端的2個點分別為C和D點，陰道后壁的Ap和Bp與陰道前壁的2個點是對應的，另外還包括陰裂（gh）的長度，會陰體（pb）的長度，陰道總長度TVL。,38,指示點內容描述范圍Aa陰道前壁中線距處女膜3處，-3+3之間相當于膀胱溝處Ba陰道頂端或前穹窿到Aa點之間在無陰道脫垂時，此點位于-3，的陰道前壁上段中的最遠點在子宮切除術后陰道外翻時，此點將為+TVLC宮頸或子宮切除后陰道頂端所處-TVL-+TVL之間的最遠端,39,40,指示點內容描述范圍D有宮頸時的后穹窿的位置，-TVL-+TVL之間或空缺他提示了子宮骶骨韌帶附著到（子宮切除后）近端宮頸后壁的水平Ap陰道后壁中線距處女膜3處，-3-+3之間Ap與Aa點相對Bp陰道頂端或后穹窿到Ap點之間在無陰道脫垂時，此點位于-3陰道后壁上段中的最遠點，Bp與在子宮切除術后陰道完全外翻Ap點相對應,陰裂的長度(gh)為尿道外口中線到處女膜緣的中線距離會陰體長度(pb)為陰裂的后端邊緣到肛門中點距離陰道總長度(TVL)為總陰道長度,41,42,盆腔器官脫垂定量分期法（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）,注：POP-Q分度應在向下用力屏氣時，以脫垂完全呈現(xiàn)出來時的最遠端部位計算，應針對每個個體先用33表格量化描述，在進行分期，為了補償陰道的伸展性及內在測量上的誤差，在0和IV中的TVL值允許有2的誤差,43,44,子宮脫垂POP-Q分度,45,評價盆腔器官功能,解剖學分期用力屏氣時進行分度功能評價還應分別詢問病人泌尿系癥狀、腸道癥狀、性生活情況等癥狀，才能更精確地評價盆腔器官功能,POP-Q九格表,46,診斷,病史體格檢查向下用力屏氣時進行分度直腸檢查：區(qū)別直腸膨出和腸疝注意有無潰瘍、感染有無壓力性尿失禁癥狀注意宮頸長短，并做宮頸細胞學檢查陰道前、后壁膨出的程度,47,鑒別診斷,陰道壁腫物宮頸延長宮體在盆腔內，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤,48,治療,原則：安全、簡單、有效分類：非手術治療手術治療,49,非手術治療,盆底肌肉鍛煉（Kegel運動）適用于輕度或POP-Q分期度和度的子宮脫垂者縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松，每次1015min，每日23次，輔助生物反饋效果更好子宮托適用于：患者全身狀況不適宜做手術；妊娠期和產后膨出面潰瘍手術前促進潰瘍面的愈合副反應：瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸,50,手術治療：個體化（1）,曼氏手術（manchester手術）：適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者。診斷性刮宮宮頸部分切除術陰道前后壁修補主韌帶縮短,51,手術治療：個體化（2）,經陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術：適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者，重度脫垂復發(fā)率高。目前觀點：增加陰道頂端支持重建骶棘韌帶固定術坐骨棘筋膜固定縫合術髂尾肌筋膜固定縫合術高位骶韌帶懸吊縫合術,52,手術治療：個體化（3）,陰道封閉術：術后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術者。夫婦雙方簽字。陰道半封閉術（又稱LeFort手術）陰道全封閉術,53,手術治療：個體化（4）,盆底重建手術（經陰道、腹腔鏡和開腹）通過吊帶、網片和縫線將陰道穹窿或宮骶韌帶懸吊固定于骶骨前或骶棘韌帶等可承力的部位骶骨前固定術、骶棘韌帶懸吊和高位懸吊為國際上公認的非宮頸延長的重度子宮脫垂的有效術式加用網片的盆底重建手術能提高解剖治愈率，但并發(fā)癥的問題尚有待進一步循證證據,54,第四節(jié)壓力性尿失禁,80%的壓力性尿失禁患者伴有陰道前壁膨出。壓力性尿失禁程度有主觀性和客觀分度，客觀分度主要是基于尿墊試驗。壓力試驗、指壓試驗和尿動力學檢查是主要的輔助檢查盆底肌肉鍛煉等非手術治療適用于輕、中度患者和手術前后的輔助治療，手術適用于重度患者。,55,56,壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）,定義：腹壓的突然增加導致尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓所引起，其特點是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出，也稱真性壓力性尿失禁、張力性尿失禁、應力性尿失禁。2006年中國流行病學調查中國成年女性現(xiàn)患率為18.9%,57,病因,解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經尿道內括約肌障礙型10%先天發(fā)育異常,58,臨床表現(xiàn),腹壓增加下不自主溢尿不伴尿急、尿頻和急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感80%伴有膀胱膨出,59,分度,主觀分度級：尿失禁只發(fā)生在劇烈壓力下諸如咳嗽、打噴嚏或慢跑級：尿失禁發(fā)生在中度壓力下諸如快速運動、上下樓梯。級：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下站立時即發(fā)生，仰臥位時可控制尿液?？陀^分度尿墊試驗,概念：尿墊試驗指一定時間內，被試者在主觀抑制排尿的前提下，通過進行某些特定的運動后出現(xiàn)的尿液漏出而造成的尿墊重量增加的現(xiàn)象。臨床上主要用診斷壓力性尿失禁。目前常用1小時尿墊試驗。,60,試驗方法：1小時尿墊試驗(國際尿控學會推薦方案)1.試驗持續(xù)1小時，試驗一旦開始病人不能排尿。2.試驗前:預先在會陰放置經稱重的干燥尿墊。3.試驗初期15分鐘:病人喝500毫升白開水，臥床休息。4.以后的30分鐘，病人行走，上下臺階。5.以后15分鐘，病人應坐立10次，用力咳10次，跑步1分鐘，拾起地面5個小物體再用自來水洗手1分鐘。6.在試驗60分鐘結束時，將放置的尿墊稱重，要求病人排尿并測尿量。,61,結果判斷標準：基本干燥：50g,62,63,診斷：無單一的壓力性尿失禁診斷試驗,病史查體輔助檢查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況壓力試驗（stresstest）指壓試驗（Bonneytest）棉簽試驗（Q-tiptest）尿動力學檢查（urodynamics）尿道膀胱鏡檢查（cystoscopy）超聲檢查,壓力試驗：患者膀胱充盈時，取膀胱截石位檢查，囑患者咳嗽的同時，觀察尿道口。如果每次咳嗽時均伴隨著尿液的不自主溢出，則可提示SUI。延遲溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收縮，如果截石位狀態(tài)下沒有尿液溢出，應讓患者站立位時重復壓力試驗。,64,指壓試驗：檢查者把中食指放入陰道前壁的尿道兩側，指尖位于膀胱與尿道交接處，向前上抬高膀胱頸，再次誘發(fā)壓力試驗，如壓力性尿失禁現(xiàn)象消失，則為陽性。,65,棉簽試驗：病人仰臥位，將涂有利多卡因凝膠的棉簽置入尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測量病人在靜息時及緊閉聲門的屏氣動作時棉簽棒與地面之間形成的角度。在靜息及做動作時該角度差小于15為良好結果，說明有良好的解剖學支持，如角度差大于30，說明解剖學支持薄弱，15-30時，結果不能確定。,66,尿動力學檢查：包括膀胱內壓測定和尿流率測定，膀胱內壓測定主要觀察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制這種反射的能力，膀胱內壓的測定可以區(qū)別患者是因為非抑制性逼尿肌手術還是SUI而引起的尿失禁，尿流率測定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。尿道膀胱鏡檢查超聲檢查可輔助診斷。急迫性尿失禁在癥狀和體征上最易與壓力性尿失禁混淆，可通過尿動力血檢查來鑒別明確診斷,67,68,治療（1）,非手術治療：輕、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉盆底電刺激膀胱訓練尿道周圍填充物注射-腎上腺素能激動劑（Alpha-adrenergicagonist）雌激素替代30-60%經非手術治療能改善癥狀并治療輕度尿失禁。,69,治療（2）,手術治療：方法很多，有100余種。恥骨后膀胱尿道懸吊術陰道無張力尿道中段懸吊帶術（一線治療方法）壓力性尿失禁的患者手術治療一般在完成生育后進行。,恥骨后膀胱尿道懸吊術手術操作在腹膜外進行，縫合膀胱頸和近端尿道兩側的筋膜至恥骨聯(lián)合或Cooper韌帶而提高膀胱尿道連接處的角度。Burch手術應用稍多，手術適用于解剖型壓力性尿失禁，手術后1尿治愈率為85-90%，隨著時間推移會稍有下降。,70,陰道無張力尿道中段懸吊帶術：除解剖型壓力性尿失禁外，尿道內括約肌障礙型尿失禁合并有急迫性尿失禁的混合型尿失禁也為該手術適應癥，懸吊帶術可用自身筋膜或合成材料，合成材料的懸吊帶術現(xiàn)已成為一線治療壓力性尿失禁的方法，術后1年治愈率在90%左右，最長術后11年隨診的治愈率在70%。以Kelly手術為代表的陰道前壁修補方法簡單，通過對尿道近膀胱頸部折疊增加尿道阻力，一直為壓力性尿失禁的主要術式，但解剖學和臨床效果均較差，術后1年治愈率為30%，隨診時間推移下降，目前已不在作為治療壓力性尿失禁的有效術式。,71,Tension-FreeVaginalTape(TVT),TransobturatorSling,73,第五節(jié)生殖道瘺,生殖道瘺,74,由于各種原因導致生殖器官與其毗鄰器官之間形成異常通道稱為生殖道瘺。分類尿瘺（urinaryfistula）糞瘺（fecalfistula）混合性瘺（combinedfistula）,尿瘺及糞瘺,75,尿瘺（urinaryfistula）,分類膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺,76,病因,產傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術損傷其他病因外傷、放射治療后、膀胱結核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當、局部藥物注射治療等,77,臨床表現(xiàn)（1）,漏尿：尿液不能控制的自陰道流出持續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生的時間壞死型尿瘺：產后及手術后37日開始漏尿手術直接損傷：術后即開始漏尿放射損傷：漏尿發(fā)生時間晚且常合并糞瘺,78,臨床表現(xiàn)（2）,外陰部不適癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛明顯尿路感染尿頻尿急尿痛下腹部不適,79,診斷,病史：手術史、漏尿發(fā)生時間和漏尿表現(xiàn)查體輔助檢查漏出液與尿液、血液中的電解質和肌酐含量亞甲藍試驗靛胭脂試驗膀胱鏡、輸尿管鏡檢查靜