氣管插管的操作流程

2020/5/17,1,氣管插管操作流程（經(jīng)口明視下插管法）,大連市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科尹八一二一四年六月,2020/5/17,2,根據(jù)CPR國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。,2020/5/17,3,一、氣管插管的適應(yīng)癥,2020/5/17,4,1、各種全麻手術(shù)；2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。5、上呼吸道狹窄阻塞等,2020/5/17,5,二、相對(duì)禁忌癥,1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動(dòng)脈瘤；4、頸椎骨折脫位5、咽喉部燒灼傷，腫瘤6、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒有絕對(duì)禁忌癥。,2020/5/17,6,三、氣管插管方法學(xué)分類,（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：彎型喉鏡導(dǎo)管盲探1.明視直型喉鏡2.盲探手指探觸纖支鏡引導(dǎo)逆行引導(dǎo),2020/5/17,7,四、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí),2020/5/17,8,1、喉頭,2020/5/17,9,2020/5/17,11,會(huì)厭位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。,2020/5/17,12,聲門裂左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。,2020/5/17,13,環(huán)甲膜甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。,2020/5/17,14,2、氣管,相當(dāng)于頸7胸5椎體前面，全長約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。,2020/5/17,15,3、左右支氣管,右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成2025角，內(nèi)徑較粗，易誤入左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成4050角，異物相對(duì)不易進(jìn)入,2020/5/17,16,上呼吸道三軸線,口軸線去枕平臥，頭低位（直角）咽軸線頭部抬高（抵消）（銳角）喉軸線頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。,2020/5/17,17,氣管插管的解剖標(biāo)志門齒舌懸雍垂會(huì)厭聲門裂（第一標(biāo)志）（第二標(biāo)志）,2020/5/17,18,五、氣管插管的必備器械,（一）喉鏡1、彎型喉鏡：放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭；2、直型喉鏡：放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)勢必?fù)p傷到會(huì)厭，因此現(xiàn)已淘汰。,2020/5/17,19,成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)(mm),2020/5/17,20,六、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟,2020/5/17,21,評(píng)估病情,對(duì)患者神志、心跳、呼吸進(jìn)行初步評(píng)估，判斷是否需要行氣管插管術(shù)。如需行氣管插管術(shù)首先清除口鼻分泌物，觀察患者張口度、頸部活動(dòng)度，是否有松動(dòng)義齒，如有必須取出。,2020/5/17,22,插管前物品準(zhǔn)備（助手）,1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）3、管芯（管芯距導(dǎo)管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）,2020/5/17,23,6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）8、加壓面罩及簡易呼吸器(須連接好氧氣)9、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）10、插管鉗和噴霧器（必要時(shí)）11、纖支鏡（必要時(shí)）,2020/5/17,氣管插管前備用物品,喉鏡1套、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、牙墊1個(gè)、5ml注射器、呼吸囊、無菌吸痰管2根、膠布聽診器、手套、備用氣管導(dǎo)管、氧氣、咽喉噴霧器、吸引設(shè)備,2020/5/17,氣管插管前備用物品圖示,2020/5/17,26,經(jīng)口氣管插管操作步驟,擺好體位：病人取仰臥位，清除松動(dòng)牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1-2分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。保護(hù)口唇：用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。,2020/5/17,27,喉鏡置入口腔：術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。,2020/5/17,28,以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會(huì)厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部（會(huì)厭谷）。,2020/5/17,29,上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。,2020/5/17,30,上提喉鏡的三個(gè)前提條件：只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。,2020/5/17,31,直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），導(dǎo)管口對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。,2020/5/17,32,撥出管芯后再前進(jìn)到位：待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，囑助手撥出管芯再將導(dǎo)管順勢插入氣管，不允許帶著管芯插到位。插管深度以氣管套囊完全通過聲門裂為準(zhǔn)。初步調(diào)整好插管深度后（202cm）先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。助手往套囊內(nèi)充氣5ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力,2020/5/17,33,盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法按壓病人胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有氣流呼出；（2）進(jìn)氣法擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。,2020/5/17,34,確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。,2020/5/17,35,最后連接好呼吸機(jī)，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)，需調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,2020/5/17,36,特別提示,1、氣管插管要求動(dòng)作熟練、快速緊湊，時(shí)間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計(jì)時(shí)。,2020/5/17,37,2、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為加壓面罩給氧，一分鐘后更換導(dǎo)管再次嘗試；以免因插管時(shí)間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。,2020/5/17,38,八、拔管指征及注意事項(xiàng),2020/5/17,39,1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。2、呼吸頻率，成人1420次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動(dòng)脈血?dú)夥治霰３终！?、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。,2