繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷ppt課件

.,1,39病區(qū)程震雋晨霞2012.01.06,繼發(fā)性高血壓的診斷思路,2,.,病例,姓名:李艷杰男30歲床號:14ID號:100344335病例特點(diǎn)：1.暈厥后發(fā)現(xiàn)血壓升高：210/110mmHg2.腎臟方面：1）雙腎體積不等：B超：左腎7.9*4.3cm，左腎動(dòng)脈較正常偏細(xì)，右腎體積偏大。MRI雙腎、腎上腺平掃、增強(qiáng)+腎動(dòng)脈增強(qiáng)血管成像：左腎體積縮小，右腎代償性體積增大，雙側(cè)腎上腺未見異常；左腎動(dòng)脈起始段可見，較細(xì)，遠(yuǎn)端未見顯示，考慮發(fā)育變異；GFR：LK7.31ml/min，RK67.9ml/min；2）中等量蛋白尿：1.76g，腎功能正常；,3,.,3.其他：血鉀偏低3.4-3.9mmol/l，自身抗體陰性。南京市第一醫(yī)院查血立位血腎素活性、血管緊張素II均明顯升高，血皮質(zhì)醇、醛固酮水平正常。4.相關(guān)病史：既往有排尿性暈厥：小學(xué)5年級起發(fā)作暈厥7-8次，發(fā)作前有眼前發(fā)黑，心跳加速，多見于排尿后，1-5min緩解。,4,.,雙腎體積不等？1.血管因素1）單側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化N2）先天性肌纖維發(fā)育不良？3）大動(dòng)脈炎？4）腎動(dòng)脈血栓栓塞N2.先天性腎臟發(fā)育不全？,.,Diagram,or,6,.,特殊病史：排尿性暈厥？產(chǎn)生機(jī)制，與患者高血壓及腎臟損害有無聯(lián)系？,7,.,那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能繼發(fā)性高血壓的不同類型實(shí)驗(yàn)室檢查的意義懷疑繼發(fā)性高血壓時(shí)檢查項(xiàng)目和流程,8,.,以下情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；或大于55歲新發(fā)的高血壓患者無家族史高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；降壓效果差，不易控制。血壓升高伴肢體無力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；夜間打鼾、呼吸暫停者,9,.,大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondaryhypertension）。,10,.,繼發(fā)性高血壓常見的原因1.慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎血管性疾病4.睡眠呼吸暫停（sleepapnea）、肥胖5.藥物導(dǎo)致或與藥物相關(guān)6.長期應(yīng)用皮質(zhì)激素或柯興氏病7.嗜鉻細(xì)胞瘤8.主動(dòng)脈縮窄9.甲狀腺或甲狀旁腺疾病10.Page腎,11,.,各種病因高血壓的診斷頻率（%）,12,.,各種繼發(fā)性高血壓及其特點(diǎn),有下列情況應(yīng)懷疑腎動(dòng)脈狹窄：血壓或雙腎大小明顯不對稱；上腹部或腎區(qū)聽到雜音。主動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%25%伴有腎動(dòng)脈狹窄。用ACEI腎功迅速惡化。,13,.,鄭德裕，中國循環(huán)雜志，2006,21（2）81,14,.,原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：通常為單側(cè)腎上腺腺瘤，也有雙側(cè)腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，應(yīng)做腎上腺CT或MRI。但也有原醛無低血鉀或無高血壓者。,15,.,嗜鉻細(xì)胞瘤,腎上腺髓質(zhì)腫瘤，較罕見,對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮鑒別此病。由于腎上腺髓質(zhì)腫瘤持續(xù)或脈沖式釋放過多的兒茶酚胺(CA)引起面白、頭痛、怕熱、消瘦、心動(dòng)過速、腹痛腹瀉等,部分患者伴糖尿病或糖耐量減低。約1/2為持續(xù)性高血壓,1/2為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重,常伴眼底病變并舒張壓(DBP)130mmHg,表現(xiàn)為急進(jìn)型高血壓診斷主要依靠血、尿CA測定,超過正常值2倍以上才有意義。常需反復(fù)測定,尤其陣發(fā)性血壓升高時(shí)應(yīng)立即排空膀胱,留24h尿測CA?？嘈尤仕酼MA是CA代謝產(chǎn)物，敏感性低于CA.,16,.,主動(dòng)脈縮窄：多見于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，約占整個(gè)先心病的7%，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物(例如甘草、NSAIDS、抗癌藥物)或毒品均可導(dǎo)致高血壓。,17,.,庫欣綜合征,診斷:由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質(zhì)類固醇分泌過多,并且常伴不同程度的鹽皮質(zhì)激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血壓(占80%)、糖耐量異?；蛱悄虿?1/10患者合并)、多血質(zhì)、皮膚紫紋、性功能障礙、骨質(zhì)疏松(占70%)、腎結(jié)石等,少數(shù)人有血鉀偏低。早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。定性診斷:(1)24h尿皮質(zhì)醇(F):高于正常23倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。(2)血F(上午812時(shí)):有無晝夜節(jié)律。,.,18,例1.肥胖與高血壓,你重它就高,19,.,腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤,患者女40歲，無高血壓家族史，近來常有發(fā)作性血壓升高。平時(shí)BP130/90mmHg，無其它體征，血生化檢查均在正常范圍，測24hr尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，腹部CT見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），而腎上腺正常。用和阻滯劑可控制血壓。手術(shù)切除腫塊，證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤（如圖）。,20,.,腹部CT顯示腹后壁有一腫物,21,.,同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位,前后位,后前位,22,.,手術(shù)和組織學(xué)證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤,23,.,柯興氏病引起的高血壓,患者女36歲，BP140/96mmHg，下肢浮腫和逐漸肥胖，發(fā)胖主要在背部和腹部，且體毛增多，BP有時(shí)可達(dá)180/100mmHg。疑患柯興氏病，作有關(guān)檢驗(yàn)支持此病。腎上腺CT正常，頭顱MRI見腦垂體有一腫瘤（如圖），直徑3cm，手術(shù)切除。由腦垂體或下視丘病變所致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過多的皮質(zhì)激素，稱柯興氏病，由腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的稱柯興氏綜合征。,24,.,原發(fā)性甲旁亢引起的高血壓,患者，男，23歲，由于腎絞痛住院，BP150/95mmHg，化驗(yàn)血鈣增高（2.97mmol/L，即11.88mg/dl）。既往史無特殊，也無高血壓和高血鈣的家族史。體檢和ECG及X線均未見特殊。測血漿甲狀旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正常為基礎(chǔ)值33%，升幅超過正常人)原因：對Ang敏感性增強(qiáng),腎上腺醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）的鑒別診斷,40,.,本例患者的結(jié)果,（1）入院后檢查：T36.7，Bp148/82mmHg，心肺、腹主動(dòng)脈區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢不腫，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。（2）尿檢：NAG酶18.8U/gCr，RBP0.2mg/L，Lyso0.5mg/L。24小時(shí)尿鉀30.01、25.27mmol/l。（3）RAS系統(tǒng)：立位血：血漿腎素活性1.77mg/ml/h（0.93-6.56），血管緊張素I15.23ng/ml,血管緊張素II956.31pg/ml（85.330），醛固酮208.98pg/ml（63-239），皮質(zhì)醇：11.33；臥位血：血漿腎素活性1.48mg/ml/h（0.05-0.79），血管緊張素I14.37ng/ml,血管緊張素II460.36pg/ml（85.330），皮質(zhì)醇11.41ug/dl（上午：6.7-22.6，下午10），醛固酮200.56pg/ml（48.5-123.5）。,41,.,（4）其它：眼底：靜脈迂曲，余正常。雙腎B超（LK/RK）：743447