有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房(1)

,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人護(hù)理查房ICU趙晴晴2018年3月20日,Page1,相關(guān)知識(shí),診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),病例介紹,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,有機(jī)磷中毒介紹,按其毒性程度分類(lèi)：劇毒：對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、氧化樂(lè)果。高毒：敵敵畏中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)。低毒：馬拉硫磷。,Page3,中毒機(jī)制,抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀。,Page4,毒物的體內(nèi)過(guò)程,毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出,Page5,臨床表現(xiàn),毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音2.胸悶，呼吸困難3.瞳孔縮小，視力模糊4.尿、便失禁,Page6,臨床表現(xiàn),煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓高；骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。,Page7,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。,Page8,中間綜合征：發(fā)生于中毒后2496h或27d遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。撼Ｔ诩毙灾卸净謴?fù)后12w開(kāi)始發(fā)病。中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀。,其他表現(xiàn),Page9,診斷依據(jù),1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現(xiàn)3.陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定（2）毒物檢測(cè)（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。,Page10,救治原則,首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢；給予解毒，復(fù)能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補(bǔ)液等治療。,Page11,常用洗胃液,2)洗胃液,高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用,2%SB：敵百蟲(chóng)禁用,清水,Page12,中毒救治,1.清洗：1)經(jīng)口中毒者應(yīng)反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。,Page13,其他：1.血液凈化，尤其是血液灌流）2.輸血漿3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對(duì)癥治療：-中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主,中毒救治,Page14,2.解毒治療,常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化（須維持阿托品化13天）。,中毒救治,Page15,1.護(hù)理過(guò)程中要特別注意嚴(yán)密觀察病情和生命體征：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴(yán)格區(qū)分阿“托品化”和“阿托品中毒”的標(biāo)準(zhǔn),急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,Page16,病情介紹,邵文芝，女，48歲，于2018年03月14日0時(shí)40分，因“自服敵敵畏農(nóng)藥500ml一小時(shí)余入室。入室時(shí)呈深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，均無(wú)對(duì)光反應(yīng)，保留經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)應(yīng)用，心電監(jiān)護(hù)示血壓159/94mmHg,HR100次/分，spo299%，立即協(xié)助醫(yī)生置入cvc導(dǎo)管、動(dòng)脈置管、三腔胃管、測(cè)溫尿管、股靜脈導(dǎo)管。治療上予保肝護(hù)胃，阿托品碘解磷定抗膽堿復(fù)能治療，利尿CRRT清除體內(nèi)毒物，抗生素應(yīng)用維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及重要?dú)夤芄δ堋?Page17,護(hù)理查體,入院后查：T36.8，P100次/分，BP109/97mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，對(duì)光反射消失，腹部膨隆腹軟，哮鳴音弱，雙下肢無(wú)水腫，四肢末梢涼。,Page18,陽(yáng)性檢查結(jié)果,生化急診：Ca2.18mmol/L凝血功能：PT0.98秒,APTT26.6秒。.膽堿酯酶：0.03KU/L?；罨糠帜蠲?6.6sec，纖維蛋白原1.89g每升低，凝血酶時(shí)間13.2sec。,Page19,目前患者情況,神志呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔4mm/4mm,心電監(jiān)護(hù)示T36.8，HR82次/分，呼吸17次/分，血壓132/75mmHg，spo299%，鼻飼流質(zhì)。,Page20,護(hù)理評(píng)估：,管道危險(xiǎn)因素評(píng)估18分壓瘡評(píng)分1+2+1+2+1+2=9分高危自理能力評(píng)分0分重度依賴墜床評(píng)分8分痰液粘稠度度血性下肢深靜脈血栓的評(píng)估5分,Page21,護(hù)理診斷,一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機(jī)械通氣有關(guān)二、清理呼吸道低效或無(wú)效與患者意識(shí)障礙，無(wú)法自主咳嗽排痰、氣管插管或氣管切開(kāi)的刺激有關(guān)有關(guān)三、組織灌注不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與體液丟失較多，營(yíng)養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關(guān)五、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、精神障礙等有關(guān),Page22,護(hù)理診斷,六、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)七、潛在的VAP的可能與機(jī)械通氣有關(guān)八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)九、潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓與臥床有關(guān)十、有感染的危險(xiǎn)與各種置管有關(guān)，如動(dòng)脈、靜脈留置管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作有關(guān)；與機(jī)體抵抗力降低有關(guān),Page23,護(hù)理診斷,十一、ICU綜合征與視、聽(tīng)覺(jué)紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動(dòng)，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關(guān)十二、舒適的改變與口腔黏膜潰爛有關(guān),Page24,一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機(jī)械通氣有關(guān),護(hù)理措施：1保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在1822，濕度在50-70，每天開(kāi)窗通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。2嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)設(shè)置的模式及參數(shù)，出現(xiàn)報(bào)警及處理。3妥善固定呼吸機(jī)管道，每班嚴(yán)格交接氣管插管的深度，做好記錄，預(yù)防意外拔管的發(fā)生。4按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除氣道及口腔分泌物。5氣囊壓力每4小時(shí)1次，維持壓力在30cmH2O。6加強(qiáng)呼吸道濕化，維持液體攝入量，定時(shí)給予恰當(dāng)?shù)撵o脈輸液。7落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的各項(xiàng)措施，預(yù)防肺炎的發(fā)生。,Page25,二、清理呼吸道低效或無(wú)效與患者意識(shí)障礙，無(wú)法自主咳嗽排痰、氣管插管或氣管切開(kāi)的刺激有關(guān)有關(guān),護(hù)理措施：1、評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。2、保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。3、氣管插管與氣管切開(kāi)的病人加強(qiáng)管道護(hù)理：（1）按需吸痰，保持氣道通暢。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（3）有效的呼吸道的濕化和溫化：遵醫(yī)囑給予藥物霧化吸入，使用呼吸機(jī)加溫罐時(shí)吸入的氧氣溫度達(dá)到370C左右。（4）嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無(wú)痰液阻塞。（5）每班聽(tīng)診肺部有無(wú)羅音及痰鳴音，以判斷有無(wú)痰液淤積。（6）監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SaO2），每小時(shí)1次，維持SaO295%，如有下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。（7）使用呼吸機(jī)輔助呼吸者，定期測(cè)血?dú)?，?小時(shí)1次。4、協(xié)助病人翻身、拍背g2h1次，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。5、意識(shí)障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。,Page26,三、組織灌注不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。,護(hù)理措施：1迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。2密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。3合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況。4動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重。5患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)。,Page27,四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與體液丟失較多，禁食或營(yíng)養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關(guān),護(hù)理措施1非禁食患者鼓勵(lì)其進(jìn)食流質(zhì)，意識(shí)障礙患者給予24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。2補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時(shí)按量補(bǔ)給。3遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查生化指標(biāo)，及時(shí)追回結(jié)果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加以糾正。7長(zhǎng)期用利尿劑，要注意補(bǔ)鉀，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。,Page28,五、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、精神障礙等有關(guān),護(hù)理措施：1臥床病人使用氣墊床。2幫助病人改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，方法正確。3使用約束帶時(shí)，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個(gè)手指為宜。4對(duì)躁動(dòng)、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5嚴(yán)格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預(yù)防燙傷或凍傷。6做好生活護(hù)理。,Page29,六、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān),護(hù)理措施:1、加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫的熱型臨床過(guò)程伴隨癥狀及治療效果等2、測(cè)量體溫q4h、體溫異常，隨時(shí)測(cè)量記錄。3、降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，必要時(shí)使用冰毯4、用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)5、保持清潔與舒適：1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理及時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥6、充分休息，以減少組織對(duì)氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時(shí)間。7、飲食：給予高維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，提高機(jī)體抵抗力,Page30,七、潛在的VAP的可能與機(jī)械通氣有關(guān),護(hù)理措施：1、妥善固定氣管插管，避免牽拉2、按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作3、床頭抬高30-45度4、口腔護(hù)理4小時(shí)一次5、及時(shí)傾倒冷凝水，呼吸機(jī)管道每周更換1-2次，如有污染及時(shí)更換6、每日評(píng)估是否可以撤機(jī)，拔管，減少插管天數(shù),Page31,八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理措施:1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓，協(xié)助患者2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。2、予氣墊床應(yīng)用。3、骨隆突處、足踝部、臀部墊軟枕4、保持患者皮膚清潔衛(wèi)生，每日溫水擦身至少1次以上。5、保持床單的清潔干燥、無(wú)碎屑，潮濕及有污漬時(shí)及時(shí)更換。6、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，留置胃管鼻飼飲食。,Page32,九、潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓與臥床有關(guān),護(hù)理措施：1、評(píng)估引起下肢靜脈血栓的潛在因素。2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每小時(shí)次，3、測(cè)量血色素，紅細(xì)胞壓積，凝血功能測(cè)定，以了解機(jī)體狀況。4、準(zhǔn)確記錄h出入量。5、注意觀察患肢腫脹程度，皮溫，膚色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。6、定期測(cè)量患者腿部周徑。,Page33,十、有感染的危險(xiǎn)與各種置管有關(guān)，如動(dòng)脈、靜脈留置管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作有關(guān)；與機(jī)體抵抗力降低有關(guān),護(hù)理措施：1、評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2、進(jìn)行各種操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3、各輸液管道、三通接頭、延長(zhǎng)管每天更換1次。4、監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。5、嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。6、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，保持室內(nèi)空氣新鮮、環(huán)境適宜、嚴(yán)格控制限制探視、減少感染因素。7、加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力。8、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。9、痰多且稠時(shí)，應(yīng)采取措施使其咳出或吸出。10、保持皮膚清潔，經(jīng)常翻身、按摩，防止皮膚破損。,Page34,十一、ICU綜合征與視、聽(tīng)覺(jué)紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動(dòng)，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關(guān),護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察病情，早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭(zhēng)早期治療、護(hù)理干預(yù)。預(yù)防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開(kāi)，處置和搶救時(shí)也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應(yīng)激，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。3熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果作出正確分析與處理，對(duì)患者說(shuō)明使用