排卵障礙性子宮出血的診治

功能失調(diào)性子宮出血的診治,曲軍英2016413,內(nèi)容,異常子宮出血的臨床表現(xiàn),月經(jīng)過多:經(jīng)量80ml，或患者自覺經(jīng)量明顯多于平常經(jīng)期延長:經(jīng)期7天月經(jīng)過少：經(jīng)量少于5ml月經(jīng)頻發(fā)：周期短于20天月經(jīng)稀發(fā):周期長于40天月經(jīng)不規(guī)則：周期無規(guī)律不規(guī)則月經(jīng)過多：周期不規(guī)律伴一次或多次月經(jīng)量80ml經(jīng)間期出血:兩次月經(jīng)的間期有少量出血，包括排卵期,異常子宮出血,急性大量：崩漏狀，涌出，,流產(chǎn)/妊娠相關出血損傷青春期功血,慢性月經(jīng)過多或經(jīng)期延長,生殖道腫瘤子宮肌瘤，腺肌癥子宮內(nèi)膜息肉，瘢痕憩室黃體功能不良,持續(xù)大量：滴瀝不盡,粘膜下肌瘤更年期功血凝血功能不良,不規(guī)則大量出血：斷續(xù)不凈,無排卵功血生殖道腫瘤不規(guī)則用藥,年齡相關的月經(jīng)異常,青春期；功血更年期：內(nèi)膜增殖/惡變不孕：PCOS,月經(jīng)異常/出血伴有疼痛,子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜炎/盆腔炎黃體破裂/宮外孕/卵巢瘤扭轉,異常子宮出血定義2009FIGO,任何不符合生育年齡婦女的正常月經(jīng)周期參數(shù)的非妊娠子宮出血（AUB），可以是月經(jīng)頻率、月經(jīng)持續(xù)時間或者失血量的改變,/-/media/For-Patients/faq095.pdf?dmc=195(7):2204-8,2208.e1-3.,AUB-E,PALM,COEIN,COEIN,PALM,MunroMG,etal.FertilSteril.2011,功能失調(diào)性子宮出血(DUB),定義：是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血?！肮δ苄宰訉m出血也包括那些并非由明顯的器質性疾病導致的周期外的子宮出血?！?YenetalReproductiveEndocrinologySaunders1999)可能伴有子宮內(nèi)膜的病理改變（受激素影響，有周期性、反應性、暫時性、反復性特點）,卵巢激素分泌失調(diào)可能對子宮內(nèi)膜的影響,月經(jīng)其內(nèi)膜,增生期內(nèi)膜,單純增生,復雜增生,萎縮性內(nèi)膜,分泌不良,無排卵型：周期長短不定出血多少不定病程較長，多有起伏突發(fā)大量出血（HMB）不能自止,功血分類及臨床表現(xiàn),有排卵型有規(guī)律周期或短或長經(jīng)期延長經(jīng)量變化不大多能自止,青春期,育齡期,更年期,急性,慢性,功血的子宮內(nèi)膜病理表現(xiàn),無排卵型子宮出血：增生期子宮內(nèi)膜內(nèi)膜單純增生內(nèi)膜復雜性增生內(nèi)膜不典型增生萎縮性子宮內(nèi)膜腺體增生伴有間質蛻膜樣變間質與腺體不同步,有排卵型功血：分泌期子宮內(nèi)膜分泌不良分泌延遲間質與腺體不同步增生期內(nèi)膜殘存腺體分泌期改變,AUB-O的病因,主要由下丘腦一垂體一卵巢軸功能異常引起持續(xù)無排卵。雌激素持續(xù)作用于內(nèi)膜，缺乏周期性孕酮對抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。常見于青春期、絕經(jīng)過渡期。有些患者可因多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能低減、高催乳素血癥、精神壓力、肥胖、厭食、減肥或過度運動以及甾體激素、酚噻嗪類和三環(huán)類抗抑郁藥等藥物引起。黃體功能不足可引起經(jīng)間出血。,張以文.國際婦產(chǎn)科學雜志.2013;40(2):105-7.,診斷依據(jù),診斷流程,DUB診斷,病史體格檢查輔助檢查,確定出血部位確定異常子宮出血的模式除外器質性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因,.,診斷流程,確定出血部位,宮頸、陰道、尿道,除外妊娠相關,有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長）排卵期,月經(jīng)過多,異常子宮出血,功血,確定是否排卵,BBT內(nèi)膜診刮性激素測定超聲測卵泡,除外器質性疾病,妊娠試驗婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或宮腔鏡、病理檢查,其他對癥治療,其他內(nèi)分泌疾病治療,除外卵巢外影響,按時間分急性慢性,青春期,無排卵婦女的激素變化,青春期,圍絕經(jīng)期,絕經(jīng)后1年,1.張惜陰主編.實用婦產(chǎn)科學（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，20042.郁琦.絕經(jīng)相關激素治療的歷史、現(xiàn)狀和展望.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2011;27(5):325-7.3.郁琦,等.絕經(jīng)過渡期的特點和治療策略.中華醫(yī)學會全國絕經(jīng)學術會議暨絕經(jīng)相關問題學習班.2011.,初潮,雌激素不足，突破性出血，內(nèi)膜修復困難,缺乏孕激素，突破性出血，內(nèi)膜剝脫不全,炎性介質，MMP,內(nèi)膜剝脫崩解,血管收縮,子宮出血(月經(jīng))的機制,出血,COX2-PGF2、PGI2,溶酶體酶釋放纖溶酶-活化,內(nèi)凝血因子釋放,出血,止血,EP,小結,急性大量出血多發(fā)生于無排卵型功血，難以自止出血早期控制依賴于血管收縮、血栓形成新生上皮修復需要“創(chuàng)面”清潔，并受雌激素誘導青春期功血雌激素相對不足更年期功血孕激素缺乏,出血早期的緊急止血（1）,原則抑制致炎因子產(chǎn)生抑制前列腺素產(chǎn)生抗纖溶促進血栓形成促進子宮血管收縮,常用藥：甲滅酸消炎痛氨甲環(huán)酸氨甲苯酸縮宮素注意：消化道反應血栓風險,功血的緊急止血（2）青春期,止血1、雌激素止血法雌激素遞減方案2、COC止血法COC321方案建立周期青春期患者沒有后續(xù)治療，可以不到下個月就再次大出血常用藥物：補佳樂克齡蒙芬嗎通,圍絕經(jīng)期功血的特殊問題,異常子宮出血,繼發(fā)貧血,子宮內(nèi)膜癌,圍絕經(jīng)期排卵障礙異常子宮出血的管理,止血-藥物止血？or診刮止血？診刮止血-目的及效果迅速止血了解有無內(nèi)膜增生病變診刮止血-指針年齡40歲，出血量多病程半年內(nèi)膜厚度12mm或回聲異常,功血失調(diào)性子宮出血診治規(guī)范推薦：對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者首先考慮使用刮宮術,緊急止血（3）更年期,1、診斷性刮宮！2、孕激素止血藥物性刮宮3、OC止血4、混合激素止血X、雌激素止血,圍絕經(jīng)期期功血的后續(xù)治療,排除子宮內(nèi)膜惡性病變、內(nèi)膜息肉、宮腔異物推薦宮腔鏡檢查2、后續(xù)治療目的：控制出血規(guī)律月經(jīng)保護內(nèi)膜平穩(wěn)過渡3、常用方法：孕激素補充OC強化孕激素治療轉化萎縮內(nèi)膜,A,孕激素止血,中重度量出血炔諾酮為例：5mgq12h-q8h，血止后逐步減至維持量5mgqd，共服20天；若加用小劑量雌激素可減少孕激素用藥量。用藥20天停藥，可使內(nèi)膜萎縮減少藥物撤退出血量。少量出血地屈孕酮10-20mg/d，或甲羥孕酮10mg/d，共10-14天（若加用小劑量雌激素可加速血止）停藥出現(xiàn)藥物撤退性出血，也稱藥物性刮宮。,注:COC,避孕藥.,B,口服避孕藥止血,中重度量出血COC1#q12h，血止后逐步減至維持量1#qd，共服20天；用藥20天停藥（視患者體質情況）。少量出血COC1#qd共21天停藥出現(xiàn)藥物撤退性出血。,孕激素控制月經(jīng)周期,達芙通10mg/bid,1,11,25,28,達芙通10mg/bid,5,25,28,撤退月經(jīng),撤退月經(jīng),1,孕激素撤退性月經(jīng)時間一般發(fā)生在孕激素停藥后孕激素撤退性月經(jīng)量取決于孕激素用藥天數(shù)及停藥時間內(nèi)膜厚度孕激素用藥時間超過14天有促進內(nèi)膜萎縮作用，當子宮內(nèi)膜過厚或者上一次出量較多時，調(diào)整周期可以選用第二種全周期用藥孕激素發(fā)揮作用必須在有足夠雌激素影響的基礎上,孕激素控制月經(jīng)周期,孕激素可使雌激素作用的子宮內(nèi)膜從增殖期轉化為分泌期，并使間質形成穩(wěn)定的蛻膜前結構，及使子宮內(nèi)膜獲得正常月經(jīng)流血自限機制。停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全，出現(xiàn)類似正常月經(jīng)的出血孕激素用藥時間，天數(shù)及停藥時間可起到控制周期，出血天數(shù)和經(jīng)量的作用用藥時間超過14天有促進內(nèi)膜萎縮作用，可控制藥物撤退后的經(jīng)量。,孕激素預防子宮內(nèi)膜異常增生,缺乏孕激素會增加子宮內(nèi)膜癌的風險,美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）于2015年發(fā)布的ACOG實踐指南（No.149)：子宮內(nèi)膜癌中指出：無孕激素拮抗的雌激素（無論是內(nèi)源性或外源性的）長期作用，均與型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病有關。與未接受激素替代治療的患者相比，持續(xù)使用孕激素的患者，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險更低。,ACOG,SGO.ObstetGynecol.2015;125(4):1006-26,KingRJ,WhiteheadMIFertilSteril.1986Dec;46(6):1062-6.,比較不同的口服孕激素促使子宮內(nèi)膜達到分泌期的劑量,常用孕激素制劑之間的差異,“達芙通”不影響代謝（1）,地屈孕酮對代謝無不良影響,地屈孕酮并未抵消雌激素對胰島素敏感性、LDL-C、HDL-C的潛在有利影響,16.3%,-10.7%,*,*,*,*,*P0.01vs基線*P0.001vs基線,時間（月）,一項納入29例絕經(jīng)婦女的為期24個月的前瞻性研究，自身做對照，予以口服17-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d（第14-28天）。結果顯示24個月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖濃度未見改變，空腹胰島素濃度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素對胰島素敏感性、LDL-C、HDL-C的潛在有利影響，聯(lián)合17-雌二醇+地屈孕酮治療絕經(jīng)后婦女（尤其是有心血管或糖尿病風險的人群）有利。,CrookD,etal.BrJObstetGynaecol.1997;104(3):298-304.,“,地屈孕酮與口服避孕藥相比致血栓風險低1,2,激素治療對發(fā)生靜脈血栓的風（95%CI）,0.7（0.3-1.9）,0.9（0.4-2.3）,3.9（1.5-10.0）,（包括地屈孕酮）,地屈孕酮致靜脈血栓風險低1,ESTHER研究從1999-2005年隨訪634例絕經(jīng)后婦女的激素補充治療，評估激素的選擇與發(fā)生靜脈血栓的風險關系。,2.9（2.2-3.8）,6.6（5.6-7.8）,6.2（5.6-7.0）,6.4（5.4-7.5）,不同口服避孕藥對發(fā)生靜脈血栓的風險（95%CI）,注:*LNG為左炔諾孕酮，DSO為去氧孕烯，GSD為孕二烯酮，DRSP為屈螺酮.,服用口服避孕藥顯著增加靜脈血栓的風險2,丹麥隊列研究從2001-2009年隨訪8010290例婦女，觀察不服用口服避孕藥（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40g）引起血靜脈栓的風險。,1.CanonicoM,etal.Circulation2007;115(7):8405.2.Lidegaard,etal.BMJ.2011;343:d6423.,“,口服避孕藥顯著增加心腦血管疾病的風險,1.7（1.4-2.0）,2.2（1.8-2.7）,不同口服避孕藥對發(fā)生血栓性腦卒中的風險（95%CI）,丹麥歷史隊列研究15年隨訪1626158例婦女，觀察不服用口服避孕藥（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40g）引起血栓性腦卒中的風險。,注:*LNG為左炔諾孕酮，DSO為去氧孕烯，DRSP為屈螺酮.,1.6（1.2-2.2）,口服避孕藥顯著增加血栓性腦卒中的風險,2.0（1.6-2.5）,2.1（1.5-2.8）,不同口服避孕藥對發(fā)生心梗的風險（95%CI）,1.7（1.0-2.6）,口服避孕藥顯著增加心梗的風險,Lidegaard,etal.NEnglJMed.2012;366(24):2257-66.,指南推薦使用“達芙通”對無排卵型功血患者進行治療,婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組和絕經(jīng)學組,2009年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組和絕經(jīng)學組聯(lián)合發(fā)布的功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南(草案)中明確指出：無排卵型功血的治療首選應用性激素。地屈孕酮(其他名稱：達芙通)的具體使用方法為：10mg，口服，每日2次，共10d。,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組,等.中華婦產(chǎn)科雜志.2009;44(3):234-6.,圍絕經(jīng)期婦女的綜合管理,40歲左右,2次月經(jīng)周期與正常周期比較時間相差7天以上,絕經(jīng)后1年,圍絕經(jīng)期,1.張惜陰主編.實用婦產(chǎn)科學（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，20042.郁琦.絕經(jīng)相關激素治療的歷史、現(xiàn)狀和展望.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2011;27(5):325-7.3.郁琦,等.絕經(jīng)過渡期的特點和治療策略.中華醫(yī)學會全國絕經(jīng)學術會議暨絕經(jīng)