（醫(yī)學(xué)PPT課件）胰腺腫瘤分類及診療

胰腺腫瘤分類及診療,1,2010WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類,胰腺腫瘤包括胰腺導(dǎo)管腺癌、胰腺漿液性腫瘤、胰腺黏液性囊性腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤、腺泡細(xì)胞腫瘤、胰腺母細(xì)胞瘤、胰腺實性假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。,2,胰腺導(dǎo)管腺癌最主要的病因是吸煙，病變多發(fā)生于胰頭部；發(fā)生于胰腺體部和尾部的癌被發(fā)現(xiàn)時更常為進展期癌，預(yù)后更差。胰腺黏液性囊性腫瘤患者男女比為1:20,95%以上腫瘤位于體尾部。胰腺母細(xì)胞瘤不常見，絕大多數(shù)多發(fā)生于10歲以下兒童。胰腺實性-假乳頭狀腫瘤該腫瘤90%發(fā)生于女性，平均年齡28歲；10%發(fā)生于男性平均年齡35歲,3,良性,惡性前病變,惡性,4,良性腫瘤,腺泡細(xì)胞囊腺瘤(acinarcellcystadenoma，ACA)的典型特征包括上皮細(xì)胞明顯腺泡分化、與主胰管系統(tǒng)無關(guān)、缺乏明顯的細(xì)胞異型性、局灶性或彌漫性胰腺受累及預(yù)后良好，即沒有任何不可控制的生長和轉(zhuǎn)移傾向的生物學(xué)行為。目前全世界僅幾十例報道,5,漿液性囊腺瘤預(yù)后良好，通常建議對患者進行監(jiān)測和隨訪，當(dāng)腫瘤最大徑6cm應(yīng)積極手術(shù)治療，即使腫瘤最大徑3cm；(2)有壁結(jié)節(jié)；(3)主胰管擴張10mm；(4)胰液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞；(5)引起相關(guān)癥狀；(6)腫瘤快速生長2mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值,7,惡性前病變,完整切除腫物，最大程度保護胰腺分泌功能。手術(shù)方式目前主要依據(jù)腫瘤部位來選擇，把保護胰腺的內(nèi)、外分泌功能和徹底切除腫瘤放在同樣重要的位置,8,胰腺癌流行病學(xué),2008：WHO統(tǒng)計，全球發(fā)病率占13位，死亡率排第7位。2013：美國統(tǒng)計，每年新發(fā)病例男性排第10位，女性排第9位。2012：中國，發(fā)病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趨勢。,9,NCCN指南推薦等級,Category1：有高級別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識推薦；Category2A：有較低級別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識推薦；Category2B：有較低級別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識推薦；Category3：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。,除有特別標(biāo)識外，本指南均為Category2A級別推薦。,一.概述,本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤(胰腺癌),10,發(fā)病隱匿、進展迅速；生物學(xué)特性：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）早期診斷困難，早期發(fā)現(xiàn)率3%，手術(shù)切除率僅為15%（中位生存期15個月，術(shù)后5年生存率5%）治療效果及預(yù)后極差，平均中位生存時間僅6個月，5年生存率為1%3%。,一.概述,11,疼痛：上腹部或腰背部疼痛（常見的首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無疼痛黃疸：梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進行性加重（伴皮膚瘙癢）體重下降：納差、乏力、晚期惡病質(zhì)消化道癥狀：腹脹、消化不良、腹瀉或便秘,臨床表現(xiàn),12,組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查,血清生化學(xué)檢查,免疫學(xué)檢查(腫瘤相關(guān)抗原CEA、CA199等),腹部超聲CTMRI內(nèi)鏡超聲PET-CTERCP等,檢查技術(shù),13,檢查技術(shù),14,檢查技術(shù),15,確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標(biāo)準(zhǔn)”影像診斷明確無需病理：對于影像學(xué)診斷明確、具有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無需病理學(xué)診斷；亦不應(yīng)因等待病理學(xué)診斷而延誤手術(shù)。放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)診斷。,檢查技術(shù):病理,16,組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材,手術(shù),脫落細(xì)胞學(xué)檢查,穿刺活檢術(shù),直視下活檢獲取診斷可靠方法,胰管細(xì)胞刷檢胰液收集檢查腹腔積液化驗等,超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽性率可達(dá)80%,腹腔鏡探查不建議常規(guī)應(yīng)用,檢查技術(shù)：病理,17,內(nèi)科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護理等,多學(xué)科綜合治療模式MDT,治療,18,在MDT模式下，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。,可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable),治療,19,可切除（resectable）,可能切除（borderlineresectable）,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過半周180。,治療,20,不可切除（resectable）,胰頭癌：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上動脈包裹180，腫瘤緊貼腹腔動脈干。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。,胰體尾癌：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹180。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。主動脈受浸潤。,手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)視為不可切除,腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為M1）,治療,21,標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù),胰腺癌不同切除術(shù)式,標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù),標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù),擴大的胰十二指腸切除術(shù),擴大的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù),擴大的全胰腺切除術(shù),治療,22,因標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式亦包括其他臟器切除，不建議再應(yīng)用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。上述擴大的胰腺切除術(shù)式，標(biāo)本應(yīng)整塊切除(en-bloc)通過擴大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴大切除術(shù)式的應(yīng)用指征目前尚缺乏高級別證據(jù)支持,治療,23,建議以距切緣1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤為判斷RO或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)。距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細(xì)胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預(yù)后之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,治療,胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改善病人預(yù)后，應(yīng)予積極開展實施。術(shù)后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療，亦可考慮聯(lián)合方案化療(體能狀態(tài)良好)。輔助治療宜盡早開始，建議化療6周期。,24,建議術(shù)后輔助放療對延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭議，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。,切除術(shù)后的病人，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每36個月隨診1次；實驗室檢查包括：腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)及生化等；影像學(xué)檢查包括：超聲、X線及腹部CT等。,治療,25,不可切除,緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長生命時限。首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸合并有十二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流(PTCD),治療,26,不可切除,腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻；如腫瘤不可切除，預(yù)計生存期36個月以上，建議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術(shù)，可同時行空腸造口，以行腸內(nèi)營養(yǎng)。預(yù)計生存期3個月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入,治療,27,對于不可切除的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的化學(xué)治療有助于緩解癥狀、延長生存期及改善生活