醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案

天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案一、指導(dǎo)思想落實(shí)醫(yī)院承擔(dān)的各項(xiàng)功能任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；體現(xiàn)以患者為中心，注重質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，增強(qiáng)醫(yī)院的競爭力，特制定此方案。二、制定依據(jù)根據(jù)原衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則、上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)質(zhì)量與安全管理方案及本院相關(guān)規(guī)定等制定本方案。三、醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一）決策層：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)作為醫(yī)院質(zhì)量管理的決策機(jī)構(gòu)，院長是第一責(zé)任人，為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的決策者和領(lǐng)導(dǎo)者，決定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的方針、政策、方法、文化建設(shè)，制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，使醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進(jìn)，逐步形成全員共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由主任委員、副主任委員、委員和秘書組成，醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室（以下簡稱質(zhì)管辦）負(fù)責(zé)日常工作，秘書由質(zhì)管辦主任擔(dān)任。2.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī)構(gòu)，主任委員由院長擔(dān)任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作；副主任委員由各副院長擔(dān)任，協(xié)助院長致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)，在質(zhì)量與安全管理方案實(shí)施的過程中起領(lǐng)導(dǎo)作用，委員由各職能部門負(fù)責(zé)人、部分科室主任擔(dān)任。委員會(huì)履行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、組織和督促、協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)的工作，檢查各部門對(duì)質(zhì)量與安全管理工作的完成情況和有效性，聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)，定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，需要時(shí)可臨時(shí)召開會(huì)議研究和決策事宜。各相關(guān)委員會(huì)按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。（二）管理層：包括各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門。1各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)和安全生產(chǎn)管理委員會(huì)，主要職責(zé)：在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，履行各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的職責(zé)，發(fā)揮委員會(huì)功能，分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。定期召開會(huì)議研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量與安全相關(guān)問題，向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，提出改進(jìn)方案，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持。2.質(zhì)管辦作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的日常質(zhì)量管理部門，在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，履行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)，協(xié)調(diào)各職能部門的質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行審核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督，定期向委員會(huì)做工作匯報(bào)。3.各職能部門包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等相關(guān)職能部門。主要職責(zé)：在各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，履行本部門質(zhì)量與安全管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、藥事與藥物治療學(xué)及輸血管理三個(gè)委員會(huì)的日常質(zhì)量主管部門；病案科是病案管理委員會(huì)的日常質(zhì)量管理部門；護(hù)理部是護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的日常管理部門；醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員會(huì)的日常管理部門；設(shè)備科是醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)的日常管理部門；總務(wù)科、保衛(wèi)科是安全生產(chǎn)管理委員會(huì)的日常管理部門。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃與考核方案；對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督；運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料實(shí)施質(zhì)量與安全管理的監(jiān)控，采取相應(yīng)的措施持續(xù)改進(jìn)。（三）執(zhí)行層：由科主任、護(hù)士長和技術(shù)骨干組成各科室或部門質(zhì)量與安全管理小組?？浦魅螢榈谝回?zé)任人，履行科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)。負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，完成醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。（附件1：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖）四、醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)（一）醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)管理職責(zé)：1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。督查醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。（3）加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（4）督促醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（5）通過醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（6）應(yīng)當(dāng)監(jiān)督相關(guān)部門采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。 2.病案管理委員會(huì)：（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院病案質(zhì)量與安全的管理。（2）貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范（廣西第三版）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋等管理制度并組織落實(shí)，提高甲級(jí)病案率。3.輸血管理委員會(huì)：（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院臨床科室各級(jí)醫(yī)師合理用血、科學(xué)用血及安全用血的教育、監(jiān)督和管理。（2）指導(dǎo)臨床科室各級(jí)醫(yī)師貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范。（3）調(diào)查鑒定并處理臨床用血過程中的醫(yī)療缺陷或事故，以及臨床用血管理血液質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并提出整改方案。 4.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的宣傳教育、預(yù)防和監(jiān)測工作。（2）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（3）監(jiān)督醫(yī)院、科室的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（4）監(jiān)督落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。（5）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。（6）對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。（7）定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時(shí)召開。 5.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院護(hù)理質(zhì)量與安全的管理。建立健全護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。（2）建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（3）監(jiān)督“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的落實(shí)，臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。 6.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)：（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院藥品供應(yīng)、藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督、指導(dǎo)和管理。（2）依據(jù)國家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定本院基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。（3）要按照有關(guān)藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適應(yīng)性進(jìn)行審核。（4）監(jiān)督和督促藥劑科嚴(yán)格按照國家基本藥物目錄、處方管理辦法、國家處方集、藥品采購供應(yīng)管理規(guī)范等制定本院藥品處方集、基本用藥供應(yīng)目錄，編制藥品采購計(jì)劃，按規(guī)定采購藥品。（5）應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法及實(shí)施細(xì)則，并組織制訂本院相應(yīng)的規(guī)章制度，經(jīng)常檢查藥品管理法的執(zhí)行情況，對(duì)違犯事件要及時(shí)糾正，嚴(yán)肅處理。（6）向全院醫(yī)務(wù)人員宣傳藥政法規(guī)，藥品監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，推廣應(yīng)用臨床治療指南，確保用藥安全有效。（7）組織評(píng)價(jià)新老藥物療效與不良反應(yīng)。（8）定期檢查全院藥品，重點(diǎn)檢查麻醉藥品、精神藥品、貴重藥品等管理和使用情況。（9）支持臨床藥學(xué)的研究工作及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測；及時(shí)協(xié)助處理解決醫(yī)療用藥中的重大問題和醫(yī)療事故。7. 醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)：（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、檢驗(yàn)試劑、維修材料的采購、維保和管理工作，保障醫(yī)院的各種醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行。（2）定期聽取設(shè)備科工作匯報(bào)，審定醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)章制度，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)療設(shè)備管理反饋信息，并審察其整改措施落實(shí)情況。（3）委員會(huì)成員有義務(wù)對(duì)申請(qǐng)購買的設(shè)備進(jìn)行資料收集、產(chǎn)品比對(duì)及相關(guān)廠商的考察，同時(shí)有權(quán)對(duì)申請(qǐng)購買設(shè)備提出反對(duì)購買意見。8安全生產(chǎn)管理委員會(huì)：（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)、生產(chǎn)安全、消防安全的監(jiān)督和管理。（2）后勤保障工作應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，以及醫(yī)療、教育和科研的需要。參與醫(yī)院基本建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃的論證、實(shí)施后勤其他重大項(xiàng)目計(jì)劃的論證活動(dòng)。（3）監(jiān)督改善醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。（4）定期檢查后勤保障設(shè)施運(yùn)行情況，負(fù)責(zé)編報(bào)大型設(shè)施維修保養(yǎng)計(jì)劃，確保大型設(shè)備設(shè)施完好率達(dá)標(biāo)，水、電、氣供應(yīng)正常。 （5）監(jiān)督檢查消防通道暢通，無障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)正常運(yùn)行。（6）督促醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。 （二）各職能部門質(zhì)量與安全管理職責(zé)：1各部門質(zhì)量管理組織依據(jù)本方案，組織制定本部門工作計(jì)劃及改進(jìn)方案。2組織制定、完善本部門質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)考核方案和相關(guān)制度、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、應(yīng)急預(yù)案等。3定期、不定期組織對(duì)本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實(shí)情況、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對(duì)考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反饋并提出改進(jìn)措施。4對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，重點(diǎn)檢查操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是核心制度、患者安全目標(biāo)）、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況和科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況。（三）科室（一級(jí)）質(zhì)量與安全管理小組科室是質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任和（或）副主任、護(hù)士長和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員共3-5人組成。科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：1.各科室成立質(zhì)量與安全管理小組，由科主任、護(hù)士長和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，科主任為組長。定期開展科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)并有記錄（至少每個(gè)月一次）。2.結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的總體計(jì)劃，制定本科室年度質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃及改進(jìn)方案。3定期開展科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和/或參加醫(yī)院培訓(xùn)。4.制定和管理本科室的各種制度、工作流程、診療規(guī)范、臨床指南等文件。5.建立科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，定期收集數(shù)據(jù)，對(duì)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析和總結(jié)，采取改進(jìn)措施。6.定期進(jìn)行科室質(zhì)量與安全管理檢查，對(duì)質(zhì)量缺陷、存在問題和安全隱患有改進(jìn)措施。7.每月召開一次質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量與安全工作并向科室職工反饋、提出整改措施。做好每月、每季度質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)小結(jié)記錄。每半年、年度有工作總結(jié)記錄。五、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容（一）做好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1制度建設(shè)：建立健全工作制度、崗位職責(zé)；診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；工作流程；工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2人力資源管理：按照二級(jí)綜合醫(yī)院（甲等）要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感管理科、總務(wù)科、設(shè)備科等職能科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，后勤保障部門堅(jiān)持下送下收、巡檢工作。4改善服務(wù)流程，優(yōu)化診室布局，設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)，提供便民設(shè)施，推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)，為病人提高快捷安全服務(wù)。5.設(shè)立投訴電話、意見箱，及時(shí)妥善處理患者投訴。6.繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。7.落實(shí)衛(wèi)生行政部門布置的各項(xiàng)工作任務(wù)、方案。（二）做好環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。3抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。（2）“危急值”報(bào)告登記、接收與處理，要求護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。（3）對(duì)住院大于30天的患者作為大查房重點(diǎn)，核查有無評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)、等候時(shí)間等措施進(jìn)行逐一核查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)措施。（4）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。做好疑難、死亡、術(shù)前病例討論記錄。（5）抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。（6）落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度等。（7）健全并落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)有主任或副主任醫(yī)師以上查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等?？剖颐吭抡匍_會(huì)議，對(duì)存在問題進(jìn)行分析、整改及持續(xù)改進(jìn)。（8）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度與查對(duì)工作的監(jiān)督。（9）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（10）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（11）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（12）做好病歷書寫和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。（13）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（14）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（15）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（16） 在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁推諉責(zé)任，由病人自己去找醫(yī)務(wù)人員糾正。（17） 病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕讓病人自己往返要求解決問題。(三)做好終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1.完善考核管理機(jī)制，使每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)的終末質(zhì)量都得到監(jiān)督與管理，確保責(zé)任到人，考核到位。2.對(duì)手術(shù)過程、病歷質(zhì)量、其他醫(yī)療文書等進(jìn)行全方位的終末質(zhì)量管理，把好終末質(zhì)量關(guān)。3單病種與臨床路徑管理：（1）能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，至少按照外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：該病種是否為納入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并督促整改。4質(zhì)量指標(biāo)管理（詳見附件2：天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系:）:作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。六、質(zhì)量與安全管理遵循PDCA循環(huán)原理質(zhì)量與安全管理的方法遵循PDCA循環(huán)原理，P即計(jì)劃（Plan），D即實(shí)施（Do），C即檢查（Check），A即改進(jìn)（Action）。1.P-計(jì)劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，確定年度工作計(jì)劃及監(jiān)測項(xiàng)目，設(shè)計(jì)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)、采集數(shù)據(jù)、檢查登記表、監(jiān)測頻率、統(tǒng)計(jì)處理方法、資源需要、實(shí)施時(shí)間等。2.D-實(shí)施：組織對(duì)相應(yīng)的工作計(jì)劃及監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)，明確職責(zé)和任務(wù)，按計(jì)劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體的人員。3.C-檢查：根據(jù)計(jì)劃對(duì)監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計(jì)流程，納人新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。4.A-改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”； 對(duì)缺陷程序采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。七、醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系（詳見附件2：天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系）八、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)（一）完善組織，健全制度。及時(shí)調(diào)整院、科兩級(jí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織以及科室質(zhì)量與安全管理小組成員，保持組織成員組成科學(xué)合理、適時(shí)高效。健全、完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和各類標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。（二）對(duì)照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則，組織分解目標(biāo)任務(wù)，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化分解，明確目標(biāo)，強(qiáng)化管理，做到任務(wù)到科、責(zé)任到人，使醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制達(dá)到新的二級(jí)綜合醫(yī)院甲級(jí)水準(zhǔn)；采取外出考察學(xué)習(xí)、請(qǐng)?jiān)和鈱＜遗嘤?xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)等方式為各層管理人員提供學(xué)習(xí)質(zhì)量管理機(jī)會(huì)