肺功能與麻醉ppt課件

.,肺功能與麻醉福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科黃崢慧,.,肺功能檢查對于胸科手術(shù)，腹部手術(shù)，麻醉中及術(shù)后的風(fēng)險評估有重要意義。研究示肺功能異常患者胸腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）發(fā)生率為20-70%，胸部和腹部開放性手術(shù)（尤其是上腹部手術(shù)）對術(shù)后的肺功能影響顯著。腹部術(shù)后PPC的發(fā)生率由高到低依次為胃十二指腸43.2%、結(jié)腸34.4%、小腸28.9%、肝膽胰24.9%、其他23.5%、闌尾5%。,.,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險性，相對安全，可控性更強，但如發(fā)生全脊麻影響巨大。,.,對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞,.,全身麻醉對呼吸功能的影響,使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/Q比例失調(diào)，增加肺泡動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣,.,術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導(dǎo)殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點，降低低氧對呼吸中樞的刺激,.,麻醉選擇,硬膜外高位：并不減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥低位：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥全麻保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠插管刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣,.,常用肺功能檢查指標(biāo),常用指標(biāo)：VC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，MMEF（FEF75、50、25），PEF，MVV，TLCO，TLCO/VA。肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。用力肺活量(FVC)：用最快的速度所作的呼氣肺活量。并可由此計算出第1秒鐘呼出的容積（FEV1）和第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。FVC是當(dāng)前最佳的測定項目。正常人等于或接近于VC。,.,FEV1是反映大氣道（2mm氣道）阻塞程度的指標(biāo)。VC和FVC是反映限制性通氣的指標(biāo)。肺部切除手術(shù)最低可接受的肺功能標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC50%且FVC2L或FEV1預(yù)計的50%電視胸腔鏡輔助下肺段楔形切除術(shù)，視情況FEV10.6L也可考慮手術(shù)。,.,最大通氣量(MVV)：單位時間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進行呼吸所得到的通氣量。一般囑病人深快呼吸15秒鐘將得到的通氣量乘以4即為每分鐘的最大通氣量。通常用作能否進行手術(shù)的重要指標(biāo)，尤其是胸科手術(shù)。預(yù)計30%視為手術(shù)禁忌。FEV130,多見于患者行FVC檢查時配合不佳、極嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙。,.,呼氣峰值流速（PEF），呼氣中段流速【MMEF（FEF75、50、25）】是反映小氣道（2mm）阻塞程度的指標(biāo)。氣體彌散量（TLCO）：每分鐘通過肺泡毛細(xì)血管膜的氣體量。比彌散（TLCO/VA）：將氣體彌散量除以肺泡容積?？紤]了容積因素，較TLCO更為精確。,.,TLCO和TLCO/VA是反映肺部換氣功能的指標(biāo)。VC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，MMEF（FEF75、50、25），PEF，MVV是反映肺部通氣功能的指標(biāo)。上述各項指標(biāo)的正常值均為預(yù)計80%。FEV1/FVC預(yù)計70%是提示氣道阻塞性通氣功能障礙的重要指標(biāo)。,.,肺通氣功能障礙的類型,阻塞性通氣功能障礙：多見于慢阻肺，哮喘等。限制性通氣功能障礙：多見于間質(zhì)性疾病，胸廓畸形等?；旌闲酝夤δ苷系K：多見于上述疾病的嚴(yán)重階段。,.,簡易判斷肺通氣功能障礙類型,阻塞性限制性混合性VC正常預(yù)計80%預(yù)計80%FEV1預(yù)計80%正常預(yù)計80%,.,簡易判斷圖示,VC阻塞正常80%混合限制080%FEV1,.,小氣道阻塞性通氣功能障礙,MMEF（FEF75、50、25）或PEF預(yù)計80%，多見于哮喘，支氣管炎等所致小氣道痙攣。,.,肺彌散功能障礙,TLCO或TLCO/VA預(yù)計80%多見于慢阻肺，肺炎，心衰，肺間質(zhì)疾病，心肺血管畸形等，導(dǎo)致肺泡膜和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚或減損，肺動靜脈分流，V/Q比值失調(diào)等。,.,肺功能障礙嚴(yán)重程度簡易判定,輕度（預(yù)計%）中度（15和R20150%約等于FEV160%。,.,R：代表氣道粘性阻力，包括氣道壁摩擦，分泌物等產(chǎn)生的阻力。X：代表彈性阻力（肺順應(yīng)性）和慣性阻力（胸廓活動）。Rc：中心阻力，正常0.2。Rp：周邊阻力，正常80mmHg，并且避免PH7.48，以保證組織供氧。,.,肺功能障礙患者的術(shù)后處理,拔除氣管插管前務(wù)必盡可能吸凈分泌物，必要時可予氣管鏡吸引。鼓勵咳嗽，鼓勵翻身拍背，鼓勵盡早下床活動。肺功能鍛煉。吸氧，霧化，沐舒坦祛痰治療。避免腹腔脹氣，腹腔感染，尤其注意早期發(fā)現(xiàn)和治療ACS（腹腔間隔室綜合征）。有肺部感染時盡早應(yīng)用有效抗生素治療。,.,粗略估計肺部術(shù)后肺功能,術(shù)后肺功能=術(shù)前肺功能1-（S5.26）/100其中S為所切除肺的段數(shù)。（正常肺具有19個肺段，左和右下葉各有5個肺段，左上葉4個肺段，右上葉3個肺段，右中葉2個肺段，每個肺段約占全肺肺功能的5.26%。）,.,粗略估計肺部術(shù)前肺功能,最早應(yīng)用于臨床的運動試驗是登樓試驗及定時行走距離試驗，國外有研究表明6分鐘步行距離大于1000步者可耐受胸部手術(shù)；Pate等認(rèn)為一口氣能登上3樓（約11米）者可行肺葉切除術(shù)，上5樓（約18.4米）者可行全肺切除術(shù)。,.,哮喘的麻醉對策,預(yù)防吸入支氣管擴張劑甲強龍預(yù)處理插管輕柔徹底清理氣道,.,全麻前出現(xiàn)哮喘發(fā)作藥物治療擇期手術(shù)應(yīng)推遲急診手術(shù)：藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)藥物治療,.,術(shù)中哮喘發(fā)作1.增加麻醉深度，提高FiO2觀察血壓、心率等2.檢查有無分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等,.,藥物治療2興奮劑：沙丁胺醇等首選。吸入或滴入。氨茶堿：負(fù)荷量：56mg/kg；20min維持：0.30.9mg/kg/h激素：推薦甲強龍,.,術(shù)終徹底清