機(jī)械通氣臨床應(yīng)用PPT課件

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,常用的機(jī)械通氣方式機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見并發(fā)癥機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)的幾個(gè)具體問題機(jī)械通氣的撤離,機(jī)械通氣,常用通氣模式,控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣,控制通氣（controlledventilation,CV）,呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸,控制通氣,容量控制通氣（VCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持。壓力控制通氣（PCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。,輔助通氣（assistedventilation,AV）,在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。,最常用的輔助通氣壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）,患者開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。,輔助-控制通氣（assist-controlventilation,A/C）,CV和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。,同步間歇指令通氣（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）,呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。,機(jī)械通氣常用通氣模式選擇,A/C或PCSIMV+PSVPSV,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（Trigger)報(bào)警界限,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt(潮氣量)：400500mlf（頻率）:1220次/minVi（吸氣流速）：40100L/minTi（吸氣時(shí)間）:0.81.2sFiO2（吸氧濃度）：40-60%PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2OI：E（吸呼比）：1：1.5-2,潮氣量（Tidalvolume,VT）,VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為58ml/kg體重VT過低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。,呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）,呼吸頻率一般設(shè)為1220次/min。呼吸頻率過快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E),吸呼比=吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.52。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：22.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：11.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣12：1。,吸氣末屏氣時(shí)間,可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提供測(cè)定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機(jī)會(huì)。吸氣末屏氣時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)增加平均氣道壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，一般不超過呼吸周期的20%。,吸氣流速（Inspiratoryflowrate）,在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險(xiǎn)，但是同時(shí)減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。,吸氣流速（Inspiratoryflowrate）,在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30-60L/min,流速過快,峰壓上升,肺內(nèi)氣體分布不均,吸氣時(shí)間延長(zhǎng),流速過慢,吸氣壓力（inspiratorypressure,IP）,壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開始可設(shè)定在20cmH2O左右。,壓力支持水平（pressuresupport,PS）壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。,吸氧濃度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng)60mmHg。氧中毒30天0.72天1.030小時(shí),觸發(fā)靈敏度(Triggersensitivity),壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。,呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢(shì)，在此曲線上，存在兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm處，為最佳PEEP。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。,何為最佳PEEP,使肺泡最大開放（尚未過度擴(kuò)張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時(shí)，肺的順應(yīng)性最佳。逐漸增加PEEP值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時(shí)的PEEP值即為最佳PEEP。,報(bào)警設(shè)置,每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上510cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時(shí)為設(shè)定值的上下5次/分鐘,常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),生命體征、生理功能狀態(tài)、胸片血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo),呼吸狀況評(píng)價(jià),呼吸機(jī)本身的監(jiān)測(cè)參數(shù),潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比吸氣峰壓平均氣道壓平臺(tái)壓PEEP順應(yīng)性吸氧濃度波形,機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測(cè),吸氣峰壓平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓,吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressures，PIP）,呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，正常值9-16cmH2O。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。,平臺(tái)壓（PlateauPressures，Pplat）,在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓，正常值5-13cmH2O。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。,平均氣道壓（meanairwaypressure）,連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。,氣道阻力Raw,氣體在氣道內(nèi)活動(dòng)所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機(jī)械通氣時(shí)的Raw患者Raw呼吸機(jī)管路阻力氣管導(dǎo)管阻力呼吸機(jī)直接監(jiān)測(cè)或（PIP平臺(tái)壓）/氣流流量正常值23cmH2OL1s1：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸,順應(yīng)性（C）,單位壓力改變下肺容積的變化，CV/P動(dòng)態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中氣流暫時(shí)阻斷時(shí)所測(cè)得的，主要反映肺組織的彈力，CstVT/平臺(tái)壓，或VT/（平臺(tái)壓PEEP）Cdyn：在呼吸周期中氣流未阻斷時(shí)所測(cè)得的，CdynVT/PIP，或VT/（PIPPEEP）胸部總C（CT），1/CT1/CL1/Cc，正常值100ml/cmH2OARDS或肺水腫時(shí)CT1030ml/cmH2O，如2.5ml/cmH2O，則撤機(jī)無望可指導(dǎo)PEEP的設(shè)定,出現(xiàn)報(bào)警怎么辦,很快找出原因短時(shí)內(nèi)未能查出原因糾正原因斷開呼吸機(jī)繼續(xù)通氣簡(jiǎn)易呼吸器手工通氣確定報(bào)警原因,氣源報(bào)警氣道壓力報(bào)警病人窒息報(bào)警每分鐘通氣量報(bào)警濕化器,呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因及處理,原因處理方法氧氣管、壓縮空氣管接口氣源壓力壓縮空氣機(jī)中心供氣壓力空氧混合器,氣源報(bào)警怎么辦,連接好接口更換呼吸機(jī),原因處理方法氣管插管與呼吸機(jī)脫離病人回路漏氣濕化器、積水瓶、接頭氣道漏氣氣囊漏氣、氣囊破裂,低壓報(bào)警怎么辦,重新連接好氣管插管、呼吸機(jī)管路、更換氣管插管,氣道問題氣道內(nèi)分泌物潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰。氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機(jī)問題氣路進(jìn)水。濕化罐水過高、呼氣活瓣堵塞或閉合霧化吸入引起過濾器藥物積聚管道打折,充分濕化，及時(shí)正確吸痰，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法,高壓報(bào)警怎么辦,原因處理方法,在輔助方式機(jī)械通氣時(shí)病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處脫開,根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道,原因處理方法,病人窒息報(bào)警怎么辦,每分通氣量報(bào)警怎么辦高限報(bào)警低限報(bào)警下調(diào)TV上調(diào)TV下調(diào)呼吸頻率上調(diào)呼吸頻率抑制自主呼吸檢查氣囊、管道是否漏氣,通氣不足與通氣過度低血壓氣道痙攣痰液粘稠人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,呼吸機(jī)使用中常見問題及處理,通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時(shí)清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。,通氣過度與通氣不足,氣道平均壓7cmH2O或PEEP5cmH2O即影響心搏出量。機(jī)械通氣后收縮壓40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)官的灌注。,心輸出量下降，低血壓,出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦,調(diào)整氣管插管位置靜脈應(yīng)用氨茶堿應(yīng)用激素霧化吸入受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,痰液粘稠怎么辦,保證每日液體入量保證氣道濕化霧化吸入祛痰藥氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉,出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗怎么辦,調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置檢查氣管插管的位置應(yīng)用同步性能好的呼吸機(jī)吸痰，保持氣道通暢充分鎮(zhèn)靜,如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1）,氣管插管注意無菌操作呼吸機(jī)的管道要定期消毒吸痰時(shí)注意無菌操作濕化時(shí)選用無菌蒸餾水注意口腔護(hù)理控制胃內(nèi)容物反流清除聲門下分泌物,洗手，不同病人之間處理時(shí)換手套床頭30重新評(píng)估預(yù)防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用及早拔除胃管或鼻管飼防止胃過度擴(kuò)張,如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（2）,使用運(yùn)動(dòng)治療和胸部理療經(jīng)口插管（非經(jīng)鼻），避免不必要的反復(fù)插管保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管套囊壓力有臨床指征時(shí)及早拔除氣管導(dǎo)管早期氣管切開禁止在兩個(gè)病人間交換呼吸機(jī)或相關(guān)裝置,如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（3）,吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值40-50cmH2O做為防止氣壓傷的警界線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時(shí)閉式引流同時(shí)降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達(dá)到通氣需要的最低水平為度。,肺氣壓傷,機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,一、機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見并發(fā)癥（一）應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)：自主呼吸頻率35次/min或正常的1/3者。自主呼吸的潮氣量3ml/kg或正常的1/3者。肺活量1015ml/kg者。每分鐘通氣量3或20L/min者。最大吸氣負(fù)壓不能達(dá)到1.96kpa（20cmH2O）者。,生理無效腔/潮氣量0.6者。第1秒用力呼氣量10ml/kg者。自主呼吸狀態(tài)下，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO28.0kpa（60mmHg）；PaCO28.0kpa(60mmHg)，且有繼續(xù)升高趨勢(shì)者。心排血量2L/min或心臟指數(shù)1.2L/（minm2）者。,（二）應(yīng)用機(jī)械通氣的禁忌證：（無絕對(duì)禁忌癥）張力性氣胸病人。血容量不足的休克病人。伴有肺大泡和肺氣腫的呼吸衰竭病人。急性心肌梗死并發(fā)呼吸衰竭時(shí)。大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。浸潤(rùn)性肺結(jié)核活動(dòng)期。,（三）應(yīng)用機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥及其防治：肺部感染。通氣不足或通氣過度。氣壓傷。肺不張。心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。上消化道出血。其它：如長(zhǎng)期氣管插管引起喉或氣管損傷，氣管導(dǎo)管的堵塞、脫出及套囊破裂，深部靜脈血栓形成，胃腸脹氣，顱內(nèi)壓增高，高濃度氧對(duì)肺的損害等。,二、機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定,（一）分鐘通氣量或潮氣量：定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)分鐘通氣量或潮氣量，每分鐘通氣量呼吸頻率潮氣量。成人每分鐘通氣量可按體重（）100ml計(jì)算，兒童為120130ml/kg，嬰兒為130150m/lkg。成人潮氣量可按712ml/kg計(jì)算。,（二）呼吸頻率：成人呼吸頻率一般控制在820次/min，最常采用的呼吸頻率為1016次/min。年齡越小則通氣頻率越快，兒童的呼吸頻率可設(shè)為2030次/min，嬰幼兒可設(shè)為3040次/min或更快。,（三）吸呼比值（IE）：可調(diào)范圍一般為111（34），有的呼吸機(jī)IE的范圍為6116，具有反比通氣功能。有的呼吸機(jī)IE固定在12，也有的呼吸機(jī)IE是通過調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率和峰流量共同決定的。通常使用的IE為11.512，或直接設(shè)于12。對(duì)于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血癥的病人，呼氣時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，IE可調(diào)到12.54，以利于CO2排出；對(duì)于限制性呼吸功能障礙及堿中毒的病人，IE可調(diào)至11。,（四）通氣壓力：對(duì)于定壓型呼吸機(jī)而言，實(shí)際輸送給病人的通氣量取決于預(yù)設(shè)的壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式，通氣壓力一般設(shè)定在0.981.96kpa（1020cmH2O），但應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)病人的潮氣量。,（五）吸入氣氧濃度（FiO2）：可調(diào)節(jié)的范圍為21%100%。通常使用的FiO2為40%60%。調(diào)節(jié)的原則是以最低的FiO2來達(dá)到理想的PaO28.012.0kpa（6090mmHg）。（六）加溫濕化器：一般設(shè)于3235，不宜超過40。,三、進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)的幾個(gè)具體問題（一）使用前應(yīng)對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、細(xì)致的檢查，重點(diǎn)注意幾個(gè)問題：（二）氣道的建立：（三）氣道沖洗：（四）自主呼吸與機(jī)械通氣相互對(duì)抗的處理：,四、機(jī)械通氣的撤離（一）撤離機(jī)械通氣的指征撤離機(jī)械通氣的基本指征：病人全身情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染控制，呼吸功能明顯改善；病人神志清醒，安靜而無汗；循環(huán)功能平穩(wěn)，末梢紅潤(rùn)；血?dú)夥治鼋Y(jié)果在一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定；水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)得到糾正；腎功能基本恢復(fù)正常；血紅蛋白保持在100g/L以上。,撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)：自主呼吸頻率25次/分；用力吸氣負(fù)壓1.96kpa（20cmH2O）；自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量10ml/kg；肺活量1015ml/kg；FiO240%時(shí)，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）；無效腔/潮氣量（VD/VT）0.6；肺血分流率（QS/QT）1525%；