萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(最終版1)ppt課件

1,萬古霉素血藥濃度監(jiān)測,ICU臨床藥師孫浩,2,主要內(nèi)容,1.萬古霉素使用現(xiàn)狀2.出現(xiàn)問題3.新指南2009版4.小結(jié),3,MRSA在全球廣泛流行,1.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.,我國？,4,MRSA對萬古霉素的MIC值爬坡,SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-94,5,MRSA對萬古霉素MIC越高，治療感染失敗率越高,(10/21),(12/17),(23/25),治療失敗率(%),0.5,1,2,MIC,g/mL,Moise-BroderPA,etal.ClinInfectDis.2004Jun15;38(12):1700-5。,6,萬古霉素的目標(biāo)AUC/MIC,當(dāng)MIC增加時，AUC也應(yīng)隨之增加以達到目標(biāo)范圍,7,Sakoulasetal報道對于血行感染的治療，如果MIC0.5mg/L，治療成功率55.6%如果MIC(12mg/L),治療成功率9.5%(P=0.03)2006年，CLSI降低MIC敏感折點From4to2mg/LforsusceptibleFrom8-16to4-8mg/LforintermediateFrom32to16mg/Lforresistant,8,盛京醫(yī)院09年統(tǒng)計,近年來，年菌株分離總數(shù)一直呈上升趨勢，2005年和2007年分別有一次較大的飛躍.,9,盛京醫(yī)院09年統(tǒng)計,2009上半年陰性菌仍然占全部菌株分離率的2/3還多。陽性菌中，葡萄球菌所占比率最高。,10,盛京醫(yī)院09年統(tǒng)計,11,盛京醫(yī)院09年統(tǒng)計,12,萬古霉素,萬古霉素用于革蘭氏陽性菌嚴(yán)重感染，尤其是對其他抗菌耐藥或療效差的MRSA，MRSE，腸球菌所致重癥感染,13,14,15,16,萬古霉素要達到一定的濃度范圍,1.提升療效好2.降低副作用（腎毒性）,感染治療成敗與萬古霉素血清濃度有關(guān),17,萬古霉素濃度開始檢測了！,18,國內(nèi)TDM實踐經(jīng)驗,說明書：0.5g，q6h或1g，q12h峰濃度（靜滴結(jié)束后12h）：25-40ug/ml(中毒濃度60-80ug/ml)谷濃度（下一次用藥前）：10ug/ml（中毒濃度30ug/ml）,19,國內(nèi)TDM實踐經(jīng)驗,萬古霉素的治療濃度范圍為峰濃度3040mgL-1,谷濃度510mgL-1峰濃度血標(biāo)本在靜脈滴注結(jié)束后3060min留取谷濃度血標(biāo)本則在給藥前留取。治療方案為萬古霉素0.5g,q8h,靜脈滴注所有病例均進行血藥濃度監(jiān)測對未達到血藥峰、谷濃度的患者調(diào)整為1.0g,q12h;對高于血藥峰、谷濃度的患者調(diào)整為0.5g,q12h;調(diào)整后3d再監(jiān)測其血藥濃度經(jīng)過1次或數(shù)次調(diào)整,直至血藥濃度達到安全、有效范圍。340例萬古霉素血藥濃度監(jiān)測及臨床用藥合理性分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，5（27）；649-51,20,21,新指南認(rèn)為不足之處,1.萬古霉素時間-濃度曲線有可能不滿足多指數(shù)冪降低2.對于萬古霉素峰濃度定義不明確3.萬古霉素藥帶動力學(xué)屬性沒有在指南條件下評估4.缺乏對于血藥濃度監(jiān)測（認(rèn)為濃度無關(guān)）。5.臨床缺乏計算AUC方法。(推薦MIC作為AUC代替標(biāo)記),Geraci推薦并非依據(jù)前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)。,22,ATS2005推薦,對于正常體重，腎功能的患者：15mg/kg，q12h進一步提出：要求谷濃度達到1520mg/L。（但是這是不可能的）,23,24,25,1.藥帶動力學(xué)參數(shù),26,為何萬古霉素濃度不容易預(yù)測？,藥物代謝4大過程（吸收，分布，代謝，排泄）組織滲透性蛋白結(jié)合率肝代謝腎功能,27,28,2.藥動學(xué)和藥效學(xué)監(jiān)測參數(shù)選擇,試驗：Cmax40,20,10,5，結(jié)論：nodifference同理，TMIC亦被否定最終，AUC/MIC400標(biāo)準(zhǔn)藥動學(xué)和藥效學(xué)監(jiān)測參數(shù)的選擇：TMIC？Cmax？AUC/MIC？,29,3給藥劑量策略：,ABW（actualbodyweight）：對于危重患者建議：先負荷劑量（按照體重），再根據(jù)濃度調(diào)整；持續(xù)輸注Vs間斷輸注無差別！對于肥胖者給藥劑量經(jīng)驗有限，但初始給藥劑量應(yīng)該按照ABW，之后按照血藥濃度監(jiān)測結(jié)果進行劑量調(diào)整,30,Exposuretotroughserumvancomycinconcentrationsof100ml/ml，正常體重80kg）若MIC0.5mg/L，AUC/MIC400若MIC=1mg/L,若仍需使AUC/MIC400，需要谷濃度至少15mg/L。同樣，MohrandMurray得出同樣的結(jié)論。補充MIC=2mg/L，AUC/MIC=0%。依據(jù)提高滲透性能力，對于復(fù)查感染推薦谷濃度1520mg/L。如果MIC400(III/B),33,哪種病人更推薦進行谷濃度監(jiān)測：,1.大劑量（谷濃度欲達到1520mg/L）(III/B)2.腎損害高風(fēng)險（聯(lián)用氨基糖甙類藥物）(III/B)3.不穩(wěn)定腎功能（明顯改善或惡化）(II/B)4.長程治療（大于35天）(II/B),34,Evaluatetheuseoftargetedtroughconcentrationsof15-20mg/L.,102patientswithMRSApneumoniaOverallmortality31%(32patients)Result:nosignificantdifferences分析：（樣本量，數(shù)據(jù)變異性，無法測量達到靶濃度時間，僅評估AUC）仍建議給予高濃度,35,監(jiān)測頻率,1.對于短程治療（35天）和低強度治療（要求谷濃度15mg/L）穩(wěn)態(tài)前僅需監(jiān)測1次。(II/B)2.對于長療程（大于5天）穩(wěn)態(tài)后至少監(jiān)測1次谷濃度，之后根據(jù)臨床情況適時監(jiān)測。(II/B)注意：1520mg/L缺乏臨床安全性支持。應(yīng)該根據(jù)臨床情況判斷患者監(jiān)測頻次。推薦對于藥動學(xué)穩(wěn)定的患者每周監(jiān)測1次。對于藥動學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)該適時監(jiān)測。(III/B),36,給藥劑量,負荷劑量（針對復(fù)雜感染）：2530mg/kg快速達標(biāo)(III/B)但是對于MIC2mg/L,不可能使用常規(guī)劑量達到AUC/MIC400。常規(guī)劑量1520mg/kg，q8hq12h（MIC10ml/min）和重度腎功能不全10ml/min延長至240h,52,小結(jié),口服吸收差組織濃度低血液透析，腹膜透析清除不明顯。CRRT按公式計算。既非濃度依賴型，也非時間依賴性。AUC/MIC400。使用計量按照ABW計算。,53,CrucianiMetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.,一項對萬古霉素(單劑量1g,靜脈滴注1h)在30例肺葉切除患者體內(nèi)肺組織濃度的研究結(jié)果,給藥后時間(小時),平均濃度(g/L或mg/Kg),4g/mL,萬古霉素的肺組織濃度遠低于對金葡菌MIC90值,萬古霉素肺組織濃度低,54,糖肽類的組織濃度低是其療效差的一個重要原因,1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997