（醫(yī)學(xué)PPT課件）妊娠合并心臟病

,妊娠合并心臟病,1,一、基本概念,循環(huán)系統(tǒng)組成心臟:（泵血功能+生物電活動(dòng)）血管床（分動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管網(wǎng)）血容量（有效循環(huán)血量和組織間液）心臟負(fù)荷,2,3,一、妊娠期變化,妊娠對(duì)心臟的影響,4,1、血容量自610孕周起增加，3234孕周達(dá)高峰，可增加4050%。（生理性貧血）2、全孕期心排出量增加3050%，自孕20周開始，2024周顯著，2832周高峰。3、心率增加2040%，妊早、中期明顯。,5,4、心率從14周起增加1015bpm，平均8595bpm。5、末梢血管阻力降低，MAP到孕2026w達(dá)低谷，脈壓差增大。6、氧耗量從16w起增加，至足月增加1530%。,6,二、分娩期變化,7,1、每次宮縮約有250-500ml血液進(jìn)入體循環(huán)，使心房壓15%，每次搏出量30%，心排出量60%，動(dòng)脈壓1020mmHg。,8,2、第二產(chǎn)程屏氣，使血管阻力及肺循環(huán)壓力，腹壓，使大量?jī)?nèi)臟血流入心臟。,9,3、胎盤娩出后，子宮縮小，腹壓下降，血液淤在內(nèi)臟血管床，回心血量急減。胎盤循環(huán)停止，大量血液從子宮回到體循環(huán),10,三、產(chǎn)褥期變化,1、子宮縮復(fù)使部分血液進(jìn)入體循環(huán)；2、孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)。,11,妊娠、分娩對(duì)心臟病影響,妊娠期：前負(fù)荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后負(fù)荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流產(chǎn)褥期：前負(fù)荷（組織間液回流）增多,12,由此可見，妊娠3234周及以后，分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)機(jī)，臨床上應(yīng)給予密切監(jiān)護(hù)。,13,14,妊娠合并心臟病的種類,1、先天性心臟病2、風(fēng)濕性心臟病3、妊高征心臟病4、圍生期心肌病5、病毒性心肌炎6、各種心律失常、貧血性心臟病等,15,一、先天性心臟病,16,無紫紺型,房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,17,紫紺型,法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜合征等。,18,二、風(fēng)濕性心臟病,19,二尖瓣狹窄特點(diǎn),左室充盈時(shí)間縮短左房壓力增高誘發(fā)急性肺水腫及充血性心力衰竭,20,三、妊高征性心臟病,冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血周圍小動(dòng)脈阻力增加水、鈉潴留及血粘度增加,21,四、圍生期心肌病,發(fā)生于妊娠期最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病。再次妊娠可能復(fù)發(fā),22,五、病毒性心肌炎,主要表現(xiàn):既往無心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難和心前區(qū)不適等,23,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫及新生兒窒息先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)。,24,診斷,25,級(jí)及以上收縮期雜音舒張期雜音各種惡性心律失常心臟擴(kuò)大,妊娠合并心臟病診斷,26,有意義的依據(jù)：,妊娠前有風(fēng)濕熱病史及心臟病病史。出現(xiàn)勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等心功能異常癥狀。紫紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。,27,心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。X線胸片或二維超聲心動(dòng)圖檢查顯示顯著的心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常。,28,權(quán)威NYHA心功能分級(jí),級(jí)：無癥狀級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)好轉(zhuǎn)級(jí)：即使在安靜休息時(shí)也有癥狀,29,妊娠期心衰診斷,30,心衰概念,左心衰右心衰全心衰充血性心力衰竭舒張期心衰,31,早期心衰的表現(xiàn),（1）體重增加迅速（0.5kg/w），下肢水腫。（2）輕微活動(dòng)后有胸悶、氣急、心悸。（3）休息狀態(tài)時(shí)心率100110次/分鐘。呼吸2428次/分鐘。（4）夜間不能平臥，需坐起或需在窗前呼吸新鮮空氣始能緩解。（5）肺底部有持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失,32,心衰表現(xiàn),左心衰癥狀：呼吸困難；急性肺水腫；紫紺。（氣喘比紫紺明顯）體征：左心增大、SM、DM、P2；肺底濕羅音；肺淤血。,33,右心衰癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，少尿，水腫，肝區(qū)不適等（紫紺較氣喘明顯）。體征：頸靜脈怒張，肝腫大，黃疸出現(xiàn)，心界擴(kuò)大，奔馬律等。,34,心臟病患者對(duì)妊娠耐受能力的判斷,（1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能-級(jí)，既往無心衰史及其他并發(fā)癥者（2）不宜妊娠：心臟病變較重、心功能級(jí)以上、既往有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，孕期極易發(fā)生心衰，均不宜妊娠。,35,防治,心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染。,36,定期產(chǎn)前檢查每日睡眠10小時(shí)以上防治引起心衰的各種誘因多不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃按高危妊娠轉(zhuǎn)診,預(yù)防心衰發(fā)生是降低心臟病人死亡的關(guān)鍵,五、心衰預(yù)防,37,治療原則,強(qiáng)心為主，利尿擴(kuò)管等降低心臟前后負(fù)荷為輔對(duì)一部份舒張期心衰，先降低心臟前后負(fù)荷，再使用強(qiáng)心藥,38,四、妊娠合并心臟病心衰的處理,39,常見類型心臟病合并妊娠處理,風(fēng)心二尖瓣狹窄心衰時(shí)慎用洋地黃類可先降低前負(fù)荷再強(qiáng)心,40,妊高征性心臟病,過快輸液擴(kuò)容是誘因血漿蛋白低，易發(fā)生肺水腫治療以擴(kuò)管為主，強(qiáng)心為輔,41,42,心律失常,室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速功能性居多室性心動(dòng)過速多為器質(zhì)性竇性心動(dòng)過緩,43,先心,無紫紺型：均能較好耐受分娩紫紺型：不宜妊娠艾生曼格綜合征：母胎死亡率高達(dá)85%,44,妊娠合并心臟病的產(chǎn)科處理,45,一、妊期處理,1、充分休息，避免過勞、刺激。2、營(yíng)養(yǎng)：高蛋白、高維生素飲食，體重增長(zhǎng)不宜超過1012kg，每周0.5kg。3、預(yù)防心衰，治療貧血、上感、妊高征等；4、應(yīng)在內(nèi)、產(chǎn)科共同監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，20周后每2周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在2426周、2834周二次心功能高峰期；,46,6、手術(shù)治療后心功未改善或需手術(shù)者；7、有活動(dòng)性風(fēng)濕熱者；8、青紫型心臟病；9、聯(lián)合瓣膜病變；10、并亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎；11、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血壓、腎病等。,47,二、分娩期處理,48,心功能級(jí)，無陰道分娩不適指征可試產(chǎn)盡量縮短第產(chǎn)程心功能級(jí)以上，宜剖宮產(chǎn)終止妊娠,分娩期：,49,終止妊娠指征,1、心功能級(jí)或以上；2、有心衰史；3、房顫、心室肥大、心肌明顯損害者；4、心功能差，射血分?jǐn)?shù)60分；5、心臟擴(kuò)大，心胸比例55%，合并肺淤血、肺水腫；,50,1、心功能級(jí)及以上者-洋地黃預(yù)防。2、胎兒監(jiān)測(cè)-生長(zhǎng)發(fā)育及胎盤功能3、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)-判斷心功能。,51,產(chǎn)程中處理原則,1、剖宮產(chǎn)：心功級(jí)及以上或有產(chǎn)科并發(fā)癥。2、陰道分娩：減輕產(chǎn)痛，縮短二程，胎兒娩出后防心衰。,52,3、預(yù)防產(chǎn)后出血：出血多時(shí)可用子宮按摩，催產(chǎn)素5u肌注過宮底注射4、預(yù)防感染,53,分娩方式的選擇,（1）陰道分娩：心功能-級(jí)、胎位正常、胎兒不大、宮頸條件良好者。（2）剖宮產(chǎn)：產(chǎn)道條件不佳、胎兒偏大及心功能級(jí)者,54,第一產(chǎn)程,消除產(chǎn)婦緊張情緒密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。預(yù)防心衰預(yù)防感染。,55,第二產(chǎn)程,避免屏氣加腹壓，行會(huì)陰后-斜切開、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。,56,第三產(chǎn)程,*腹部放置砂袋。*防止產(chǎn)后出血*禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。,57,三、產(chǎn)褥期處理,1、產(chǎn)后觀察；2、監(jiān)測(cè)心功能、警惕心衰；3、抗生素預(yù)防感染；4、心功能級(jí)以上不哺乳。,58,急性心衰處理,59,治療原則,減輕心臟負(fù)荷，減少肺循環(huán)血量及回心血量減少血容量，減輕水鈉潴留增加心搏量減少肺泡內(nèi)滲出，保證呼吸道通暢,60,第一步減輕心臟后負(fù)荷擴(kuò)張血管減輕心臟前負(fù)荷利尿第二步強(qiáng)心,61,減低心臟負(fù)荷：1、體位2、供氧-使Pao280mmHg；3、鎮(zhèn)靜-嗎啡810mg肌注；4、利尿、降低肺動(dòng)脈壓力；,62,洋地黃的應(yīng)用*對(duì)心瓣膜病、先心、高血壓心臟病、陣發(fā)性室上性動(dòng)過速、房顫效果好。*對(duì)高排型心臟病，肺心病，活動(dòng)性心肌炎，嚴(yán)重心肌勞損效果不好；*低排高阻型可在擴(kuò)血管藥基礎(chǔ)上應(yīng)用強(qiáng)心劑利尿劑，選用快速洋地黃。,63,血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用：*擴(kuò)張動(dòng)脈：酚妥拉明10mg，心痛定3060mg/d，分次舌下含服。*擴(kuò)張靜脈：消心痛510mg/次，口服或舌下，硝酸甘油舌下13#。,64,妊娠晚期心衰的治療原則心衰控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖腹產(chǎn)指征。,65,心臟病手術(shù)后妊娠,1、先心手術(shù)后心功良好，無紫紺。2、風(fēng)心術(shù)后心功良好，級(jí)在五年內(nèi)妊娠好。3、心瓣膜置換后心功良好，無并發(fā)癥。,66,產(chǎn)前檢查不常規(guī)聽心臟對(duì)心臟病缺乏常識(shí)處理時(shí)消極等待心內(nèi)外科會(huì)診對(duì)疑難危重心臟病人失去信心加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，如ICU、CCU,八、目前存在的問題,67,急性病毒性肝炎,68,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響,易感染病毒性肝炎及使原有的肝炎病情加重重癥肝炎的發(fā)生率較非孕時(shí)明顯增加。,69,發(fā)生重癥肝炎的原因,妊娠期新陳代謝明顯增加妊娠期產(chǎn)生多量雌激素胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒并發(fā)妊高征分娩時(shí)體力消耗,70,病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響,對(duì)母體的影響妊娠早期-加重早孕反應(yīng)妊娠晚期-易患妊娠高血壓綜合征分娩時(shí)-產(chǎn)后出血率增高,71,對(duì)胎兒的影響,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡肝功能異常孕產(chǎn)婦的圍生兒死亡率高達(dá)46發(fā)生兒畸形,72,母嬰傳播,73,甲型肝炎病毒（HAV）,主要經(jīng)糞-口傳播分娩期前后對(duì)胎兒有威脅。,74,乙型肝炎病毒（HBV）,母嬰垂直傳播子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播分娩時(shí)經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血及羊水傳播產(chǎn)后接觸母親唾液或母乳傳播妊娠晚期-胎兒感染率高，孕婦HBeAg陽性-胎兒感染率高。,75,丙型肝炎病毒（HCV）,母嬰傳播尤其妊娠晚期患丙型肝炎時(shí)，約2/3發(fā)生母嬰傳播,76,丁型肝炎病毒（HDV）,是一種缺陷性負(fù)鏈RNA病毒，需同時(shí)有乙肝病毒感染。母嬰傳播較少見。,77,戊型肝炎病毒（HEV）,傳播途徑及臨床表現(xiàn)類似甲肝，但孕婦易感性強(qiáng)，易為重癥，死亡率較高。,78,存在母嬰間垂直傳播的病毒,乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎,79,診斷,1.病史2.病毒性肝炎的潛伏期甲型肝炎為27周（平均30日）；乙型肝炎為1.55個(gè)月（平均60日）；丙型肝炎為226周（平均7.4周）；丁型肝炎為420周；戊型肝炎為28周（平均6周）。,80,3、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)癥狀皮膚鞏膜黃染、尿色深黃肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛,81,4、輔助檢查,1、肝功能檢查血清ALT增高。血清膽紅素在17mol/L（1mg/dl）以上，尿膽紅素陽性。2、病原學(xué)檢查相應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體檢測(cè)出現(xiàn)陽性。,82,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn),（1）消化道癥狀嚴(yán)重（2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素值171mol/L（10mg/dl）。（3）出現(xiàn)肝臭氣味，呈進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。,83,（4）凝血功能障礙，全身出血傾向。（5）迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。（6）肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。,84,乙型肝炎血清學(xué)抗原抗體及其臨床意義,HBsAgHBV感染標(biāo)志，見于乙型肝炎患者或攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生自動(dòng)免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強(qiáng),85,HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgMHBV復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染,86,鑒別診斷,87,妊娠劇吐引起的肝損害,黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性。糾正酸堿失衡與水、電解質(zhì)紊亂后，病情迅速好轉(zhuǎn)。肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學(xué)標(biāo)志有助于鑒別。,88,妊高征引起的肝損害,*在高血壓、蛋白尿和水腫基礎(chǔ)上伴輕度或中度ALT、AKP升高，*胃腸道癥狀不明顯*結(jié)束妊娠后迅速恢復(fù)。,89,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP,臨床表現(xiàn)全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復(fù)發(fā)。常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。易導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，圍生兒死亡率增高。,90,輔助檢查,血清膽酸明顯升高是本病的特征。,91,妊娠期急性脂肪肝acutefattyliverofpregnancy，AFLP,*為妊娠晚期特有的疾病*初產(chǎn)婦及妊高征居多，病因不明。*臨床癥狀與重癥肝炎相似易誤診為急性重癥肝炎。*黃疸明顯，但尿膽紅素多為陰性*B型超聲顯示強(qiáng)回聲的“亮肝”*肝活檢小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性,92,處理,93,妊娠期,妊娠早期-行人工流產(chǎn)。妊娠中、晚期給予維生素C、K，并積極治療妊高征。有黃疸者應(yīng)立即住院，按重癥肝炎處理。對(duì)重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，可避免過度體力消耗加重肝臟負(fù)擔(dān)。DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。,94,分娩期,分娩前準(zhǔn)備好新鮮血液，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒注意預(yù)防感染。第二產(chǎn)程胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。第三產(chǎn)程防止產(chǎn)道損傷、胎盤殘留及產(chǎn)后出血。,95,產(chǎn)褥期,1、嚴(yán)密觀察肝功能變化，予以對(duì)癥治療。2、使用對(duì)肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染避免應(yīng)用損害肝臟的藥物3、產(chǎn)后哺乳對(duì)HB