急性彌漫性腹膜炎ppt課件

.,急性彌漫性腹膜炎,.,一、腹膜的解剖生理概要,腹膜是一層很薄的光滑的漿膜,它由內(nèi)皮細胞及彈性纖維構成腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜把內(nèi)臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙腹腔是人體最大的漿膜腔，如果全部展開，其總面積與全身皮膚面積相等，約為2m2男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通從嚴格的解剖學意義來講，腹腔內(nèi)并無臟器。但習慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器，如胃、空回腸等，都稱為腹腔內(nèi)臟器,.,腹膜解剖,.,二腹膜的生理功能有,滑潤作用防御作用吸收作用滲出與修復作用,.,二、病因及分類,.,（一）根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機理分類,、原發(fā)性腹膜炎:原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎:繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染,.,急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因,.,（二）根據(jù)病變范圍分類,1、局限性腹膜炎:腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分、彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時可造成嚴重后果,.,（三）根據(jù)炎癥性質(zhì)分類,1化學性腹膜炎：見于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液，膽鹽膽酸等,此時腹腔滲液中無細菌繁殖2細菌性腹膜炎：腹膜炎是由細菌及其產(chǎn)生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細菌繁殖化膿，產(chǎn)生毒素,.,將腹膜炎分為不同類型，主要是為了治療上的須要然而這些類型在一定條件下是可以互相轉化的,.,三、病理生理變化,腹膜受刺激充血水腫產(chǎn)生大量漿液性滲出液稀釋腹腔內(nèi)毒素導致嚴重脫水,電解質(zhì)紊亂滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚幔^而成為膿液常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要,.,腹膜炎形成后之轉歸,要根據(jù)病人之抗菌能力和感染之嚴重程度及治療的效果而定一般年青體壯者，抗病能力強，腹膜病變自行修復而痊愈如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療年老體弱，病變嚴重，治療不適當不及時則感染可迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎，形成麻痹性腸梗阻由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克可導致多臟器衰竭（MSOF）,.,四、臨床表現(xiàn),由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發(fā)生，也可以逐漸發(fā)生急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀,.,臨床表現(xiàn),（一）腹痛:這是腹膜炎最主要的癥狀（二）惡心、嘔吐：此為早期出現(xiàn)的常見癥狀（三）發(fā)熱：突然發(fā)病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之后逐漸升高（四）感染中毒：當腹膜炎進入嚴重階段時，全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，休克，酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡（五）腹部體征：腹脹,壓痛反跳痛,腹肌緊張盆腔感染存在（六）化驗及X線檢查：1.白細胞計數(shù)增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數(shù)并不高，僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)2.腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數(shù)可見膈下游離氣體存在（應立位透視）,.,五、診斷,明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)故不能單憑某一項重要體征的有無而下結論，要進行全面分析。若在診斷時須要進一步的輔助檢查一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染對病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術指針的病例，則應盡早進行剖腹探查,.,六、鑒別診斷,（一）內(nèi)科疾病（二）急性腸梗阻（三）急性胰腺炎（四）腹腔內(nèi)或腹膜后積血（五）其他泌尿系結石癥、腹膜后炎癥等,.,七、治療,治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。或通過引流而消失，為了達到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施?？偟膩碚f，急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。,.,(一)非手術治療,指征是：原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機體抗病力強，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進行短期的非手術治療進行觀察（一般46小時）,.,(二)手術治療,指征是：腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴重者彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者經(jīng)保守治療（一般不超過12小時），如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者原發(fā)病必須手術解決的，如闌尾炎穿孔、胃、12指腸穿孔等,.,（二）非手術治療方法,體位：在無休克時，病人應取半臥位，有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔禁食胃腸減壓靜脈輸入晶膠體液補充熱量與營養(yǎng)抗菌素的應用鎮(zhèn)痛,.,（三）手術治療,病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術治療之主要目的清理腹腔：在消除病因后，應盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘渣、糞便、異物等，清除最好的辦法是負壓吸引引流：引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失,.,第二節(jié)腹腔膿腫,急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫,.,下間隙解剖示意圖,.,一、膈下膿腫,凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種是腹膜炎的嚴重并發(fā)癥。當感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療,.,（二）病因與病理,膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40，鏈球菌的感染占40，葡萄球菌感染約占20。但多數(shù)是混合性感染,.,（三）臨床表現(xiàn),原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染毒血癥疼痛膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛患側之呼吸動度變小肝濁音界升高約25的病例膿腔中含有氣體患側肺底部呼吸音減弱或消失白細胞計數(shù)升高及中性粒細胞比例增加,.,治療,膈下膿腫常用之手術引流途徑有：經(jīng)前肋緣下部，后腰部、及側胸部三種經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑經(jīng)后腰部引流途徑：此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑經(jīng)側胸部引流：適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫,.,二、盆腔膿腫,盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間，為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對顯著一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升，病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多，糞便常帶有粘液，尿頻和排尿困難等癥象直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時有波動感,.,治療,盆腔感染尚未形成膿腫時，可選用適當?shù)目咕刂委?，熱水坐浴、理療，或用溫水灌腸（4143）在保守治療過程中反復肛指檢查，一旦膿腫形成肛指即觸到包塊軟有波動感。應立即行盆腔膿腫切開引流術,.,手術方法,是使病人在手術床上取截右位，用肛鏡顯露直腸前壁在包塊波動處用長粗針頭穿刺放盡膿液后，放置軟橡皮引流條引流術后第34天拔去引流物,.,三、腸間膿腫,由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液即隨大小便排出