急性胰腺炎-液體復(fù)蘇-潘道林ppt課件

.,急性胰腺炎液體復(fù)蘇,瀘縣中醫(yī)院潘道林,.,回顧,急性胰腺炎acutepancreatitis,毛細(xì)血管通透性增加,低血容量性休克,.,回顧,.,液體復(fù)蘇,回顧,液體復(fù)蘇fluidresuscitation,BaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentrationasanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol1998;93:21302134.WallI,BadalovN,BaradarianR,etal.Decreasedmortalityinacutepancreatitisrelatedtoearlyaggressivehydration.Pancreas2011;40:547550.,1.早期積極的液體復(fù)蘇是治療急性胰腺炎的關(guān)鍵。2.急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇與急性胰腺炎壞死及病死率相關(guān)。,.,回顧,液體復(fù)蘇目的,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注-防治壞死減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,.,回顧,急性胰腺炎？是否存在并發(fā)癥？,那么液體復(fù)蘇到底該怎么實施呢？,.,評估,.,1,病史和體格檢查,.,病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識狀態(tài)惡化,心率120次/min尿量0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸4mmol/LHCT44%MAP60mmHg,有三項達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足,.,CVP不作為AP病人初期有效容量的評判指標(biāo)！,.,病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識狀態(tài)惡化,心率120次/min尿量0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸4mmol/LHCT44%MAP60mmHg,有三項達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足,.,液體量不足程度,.,積極液體復(fù)蘇,.,晶體,血及血制品,膠體,天然膠體,人工膠體,常見的復(fù)蘇液體,減少了SIRS發(fā)生率,.,.,復(fù)蘇黃金時機(jī)：12-24h之內(nèi)，超過此時間段即使再進(jìn)行液體復(fù)蘇，預(yù)后也會很差。研究表明：盡快合理的液體復(fù)蘇將更加的有利于病情預(yù)后，減少胰腺壞死及病死率,復(fù)蘇停止時機(jī),HCT、BUN、肌酐此三項指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用,血容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),.,2項或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評估1次,.,液體復(fù)蘇結(jié)束,疑問,.,討論1,急性胰腺炎病人是否需要中心靜脈置管？,監(jiān)測血容量便于大量補(bǔ)液,增加感染對預(yù)后無影響,.,ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShock,EGDT需要中心靜脈置管,根據(jù)病情進(jìn)行中心靜脈置管,.,+,治療AP非必要,.,討論2,是否使用膠體？,單純晶體擴(kuò)容,ACS肺水腫、腦水腫.,OMarcMS，SlaterH，GoldfarbIWAprospective，randomizedevaluationofintraabdominalpressureswithcrystalloidandcolloidresuscitationinburnpatientsJJTrauma，2005，58(5)：10111018.,細(xì)胞外液的分布主要靠血漿膠體滲透壓,.,討論2,膠體使用是必要的,更快恢復(fù)液體平衡,提高膠體滲透壓減少組織水腫,選擇膠體,.,討論2,理論上天然膠體優(yōu)于人工膠體,常采用晶體和膠體以2：11：1的比例進(jìn)行持續(xù)輸注,.,羥乙基淀粉,歐盟：禁止使用我國：SFDA警示風(fēng)險凝血障礙腎臟損傷,.,討論3,快速性液體復(fù)蘇/限制性液體復(fù)蘇的選擇,快速性液體復(fù)蘇,改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量,目的,實際上,.,快速大量擴(kuò)容易導(dǎo)致液體潴留，ACS發(fā)病機(jī)率明顯升高,尿量雖然增加，但是容易導(dǎo)致呼吸異常,.,限制性液體復(fù)蘇,容量擴(kuò)充,調(diào)整體液分布,晶體+膠體,適當(dāng)控制擴(kuò)容速率，以血液動力學(xué)紊亂緩慢緩解為目標(biāo)（心率開始減慢、MAP趨于正常)，不追求在短時間內(nèi)顯著緩解血容量缺乏。,“負(fù)水平衡”,.,血容量缺乏,液體潴留,腎臟保護(hù),肺的保護(hù),肺腎平衡,.,液體負(fù)平衡拐點的出現(xiàn),液體負(fù)平衡拐點：液體復(fù)蘇完成的終點出現(xiàn)早晚與預(yù)后：越早，預(yù)后越好？保證負(fù)平衡的實現(xiàn)：液體量+腸內(nèi)營養(yǎng),.,醫(yī)護(hù)協(xié)作：,協(xié)作、監(jiān)督液體復(fù)蘇的完成：總量速度準(zhǔn)確記錄按時完成不提前、不加速,.,特殊情況,1合并急性肺損傷、ARDS,定義：急性肺損傷（ALI）是多種因素間接或直接作用引起的肺泡毛細(xì)血管彌漫性損傷導(dǎo)致肺水腫和微小肺不張，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥，嚴(yán)重ALI稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。AECC制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。?）胸片：雙肺浸潤型陰影（3）肺動脈楔壓Paw18mmHg或無左心房高壓的臨床證據(jù)。（4）符合以上條件，PaO2/FiO2300mmHg，為ALI；PaO2/FiO2200mmHg，為ARDS.,.,FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN,大量晶體液導(dǎo)致組織水腫,.,對低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體液，,急性期，不主張大量補(bǔ)充膠體，以免增加肺泡毛細(xì)血管膜的通透性，加重肺水腫。,動物實驗和臨床實踐均已證實，適當(dāng)限制入量，對于減少肺水腫的程度是有利的,限制性液體復(fù)蘇,.,強(qiáng)調(diào)：復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO270%或SvO265%若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO270%或SvO224h)的腎功能突然下降，定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或無尿（=基線值的1.5-1.9倍=基線值的2.0-2.9倍=基線值的3倍0.5ml/kg.h,24h以上或升高超過354umol/l或無尿超過12h18歲者eGFR下降至35ml(min.1.73m2),.,回顧,Who,符合以下情況之一者即可被診斷為AKI；48小時內(nèi)Scr升高超過26.5umol/L（0.3mg/dl）Scr升高超過基線1.5倍確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；尿量0.5ml（Kg.h），且持續(xù)6小時以上。,有,AKI,無,AKI診斷不成立,常規(guī)液體復(fù)蘇,重復(fù)小劑量補(bǔ)液(250ml晶體液/膠體液）非失血性，建議晶體。密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平,好轉(zhuǎn),CRRT指征：伴急性腎衰竭，或尿量0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸局促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。,.,AKI漏診與延誤診斷,SCr復(fù)查間隔時間過長，錯過了發(fā)現(xiàn)其初始升高的時機(jī)忽視輕、中度腎功能損害誤診為慢性腎功能損害缺乏住院前腎功能檢查結(jié)果，難以鑒別,.,防治措施,合理的SCr檢測頻度和尿量觀察控制易感因素，包括維持血液動力學(xué)穩(wěn)定、容量管理、控制血壓、改善氧供避免腎毒性藥物和對比劑、調(diào)整藥物劑量營養(yǎng)支持、血糖和電解質(zhì)酸堿平衡、防治感染透析：容量過負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒排除尿路梗阻警惕社區(qū)獲得性AKI,.,治療,1、不推薦使用襻利尿劑預(yù)防AKI2、治療時除非容量負(fù)荷增高，也不建議使用3、建議使用等滲晶體而非膠體作為一線措施以擴(kuò)充血容量4、對血管擴(kuò)張性休克伴AKI或AKI高風(fēng)險者，建議使用升壓藥聯(lián)合液體治療5、血糖控制在8.3以下6、CRRT或間斷RRT,.,停機(jī),1腎功能改善足以滿足患者的需求2原發(fā)病恢復(fù)加強(qiáng)了腎臟支持能力3不建議使用利尿劑以促進(jìn)腎功能恢復(fù)減少透析時間或頻率,.,AKD,符合任何之一1、符合AKI標(biāo)準(zhǔn)2、3個月內(nèi)GFR下降超過35%或Scr升高超過50%3、3個月內(nèi)GFR下降至60ml(min.1.73m2）4、腎臟損傷時間短于3個月,.,4高血糖的液體管理,胰島素0.1U/Kg.H微泵泵入，血糖下降4-6mmol/L.h注意酮癥、滲透性利尿的處理,.,5高血鈉合并高血糖的液體管理：先糖后鹽,先處理高血糖（只用鹽水）；暫不處理高血鈉；待血糖降下來后，禁用鹽水血糖14mmol/L左右，改比例糖水；實時長效胰島素。,.,總結(jié),在12-24h之內(nèi)，評估病人液體缺失狀況，選用等張晶體液和膠體，按照先鹽后糖，先晶體后膠體原則限制性液體復(fù)蘇，運(yùn)用臨床指標(biāo)邊治療、邊監(jiān)測、邊調(diào)整，達(dá)到水液負(fù)平衡（出入）。,.