趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療ppt課件

趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,1,教授,H型高血壓的規(guī)范診療,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,2,H型高血壓需常規(guī)檢查,H型高血壓危害嚴(yán)重，增加28倍風(fēng)險(xiǎn)中國人群H型高血壓發(fā)病率高H型高血壓是我國卒中最大的危險(xiǎn)因素中國高血壓防治指南2010修訂版基本建議：H型高血壓是高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控技術(shù)方案：常規(guī)檢查、重點(diǎn)控制H型高血壓,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,3,高血壓與高Hcy協(xié)同危害,H型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)劇增28倍,H型高血壓,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,4,中國H型高血壓發(fā)生率*,*AHA,血漿thcy10umol/L,*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,5,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室,H型高血壓中國卒中最重要的危險(xiǎn)因素,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,6,中國高血壓防治指南：同型半胱氨酸（Hcy）中國高血壓患者心血管八大危險(xiǎn)因素之一,1、高血壓分級2、男性55歲，女性65歲3、吸煙4、糖耐量異常和（或）空腹血糖受損5、血脂異常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高（10mol/L）,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,7,中國高血壓防治指南：H型高血壓，高血壓患者的基本標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng),趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,8,卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓-衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì),趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,9,卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓-衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì),趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,10,H型高血壓及其規(guī)范治療方案已經(jīng)寫入了各版教材,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,11,H型高血壓需規(guī)范治療,使用有合法適應(yīng)癥的藥物確保足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持與評估規(guī)避處方風(fēng)險(xiǎn)要持續(xù)治療3年以上才可有效減少卒中Hcy值要降低20%以上才可有效減少卒中中國高血壓防治指南美國卒中指南歐洲卒中指南,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,12,SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke.Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine-loweringtherapywithB-complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent.Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels.RecommendationTheuseoftheB-complexvitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),andfolicacid,mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia,butitseffectivenessisnotwellestablished(ClassIIb;LevelofEvidenceB).,美國卒中一級預(yù)防指南2010版原文表述,美國卒中一級預(yù)防指南2010版：治療3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中發(fā)生,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,13,2010中國高血壓防治指南（修訂版）,中國高血壓防治指南原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療,最新的2010高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險(xiǎn)因素高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為10mol/L“依那普利葉酸片葉”通過預(yù)防多種危險(xiǎn)因素、綜合干預(yù)可以更有效預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生,控制H型高血壓，更利于中國人群心腦血管疾病防控推薦使用價(jià)格低廉的多效固定復(fù)方制劑“依那普利葉酸片”每天起床一口水一片藥簡單安全控制H型高血壓,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,14,衛(wèi)生部卒中篩防技術(shù)方案原文：H型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,15,衛(wèi)生部文件原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療H型高血壓,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,16,中國人群自己的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：最容易中風(fēng)的TT基因人群（H型高血壓患者）對規(guī)范治療方案最敏感,各種降壓藥頭對頭比較，患者對依那普利葉酸片更敏感,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,17,Hcy通過激活RAAS系統(tǒng)，可直接導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生與發(fā)展,CellBiochemBiophys.2010;57:4958,后來的分子機(jī)制研究證實(shí)：使用ACEI可以對抗hcy對ACE的激活，是控制H型高血壓的重要機(jī)制,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,18,依葉，四周即可顯著控制H型高血壓對中國卒中最高危的TT基因人群效果最好,依葉片治療H型高血壓療效不同基因比較（4周，降低20%為有效）,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,19,依葉治療H型高血壓：有合法適應(yīng)癥有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有任何并發(fā)癥均可使用血壓不達(dá)標(biāo)可以聯(lián)用任何其他降壓藥優(yōu)先推薦CCB和噻嗪類利尿劑是國家醫(yī)保目錄藥物是國家基本藥物目錄藥物一天一次，一次一片一口水，一片藥安全有效簡單方便地控制H型高血壓、減少腦卒中,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,20,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,21,NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD10.,SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemChartbookHealth,UnitedStates,2008.,從歷史數(shù)據(jù)來看，中國用傳統(tǒng)降壓藥來控制H型高血壓并沒有如西方一樣減少腦卒中死亡,10,000,LishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157163(2007),趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,22,中美降壓藥物選擇的差異是否與此有關(guān)？,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,23,ACEI相對其他降壓藥可額外降低高血壓患者總死亡率10%，含有中國患者的研究獲益更顯著,2001.1.1-2011.3.1年全球20項(xiàng)RCT研究共納入158998名研究對象的薈萃分析,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,24,PROGRESS研究：中國人群對ACEI治療的獲益遠(yuǎn)好于西方人群,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,25,*JAMA,May7,2008-Vol299,No.172027,只有規(guī)范治療方案有效！,研究證實(shí)：阻滯劑與降hcy聯(lián)合治療沒有任何獲益規(guī)范治療治療獲益顯著,WAFCUS研究再次證實(shí)：,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,26,中國ACEI專家共識表1,依那普利與中國最常用的貝那普利沒有任何藥理學(xué)區(qū)別,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,27,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？,不能。沒有適應(yīng)癥，也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,28,不同劑量的葉酸，降低hcy的幅度差別很大規(guī)范治療的方案可以治療達(dá)標(biāo),ArchInternMed.2001;161:695-700,規(guī)范治療之三：Hcy降低20%以上才可以有效減少卒中發(fā)生,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,29,(Stroke.2010;41),META分析證實(shí)：依葉片劑量對于減少卒中硬終點(diǎn)是最佳的,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,30,更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生濫用不明劑量的葉酸可能會(huì)增加鋅代謝失衡與腫瘤風(fēng)險(xiǎn),趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,31,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；降低hcy不能達(dá)標(biāo)；長期濫用有風(fēng)險(xiǎn)能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,32,400例，不同給藥方案治療降tHcy療效隨機(jī)對照比較*,循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別*,*孫寧玲霍勇葛均波等中國新藥雜志2009vol10178-17*毛廣運(yùn)，霍勇等，依葉注冊臨床研究,服用葉酸加依那普利與依葉降Hcy療效有198%-256%的顯著差別這與藥代動(dòng)力學(xué)協(xié)同吸收及生物利用度明顯有關(guān),目前市場上尚沒有這個(gè)劑量的葉酸。但即使同劑量的葉酸與依那普利聯(lián)用，與依葉片相比療效也有顯著差異,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,33,依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現(xiàn)高度的重合，兩個(gè)主藥幾乎同時(shí)達(dá)到血藥濃度，最大程度實(shí)現(xiàn)兩個(gè)藥物在體內(nèi)的協(xié)同作用。,療效差異1：依葉片特殊工藝帶來的藥代動(dòng)力學(xué)變化相關(guān),趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,34,療效差異2:特殊工藝中依那普利對葉酸穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保護(hù),葉酸中的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán)，有利于葉酸的穩(wěn)定性。,依葉片在生產(chǎn)運(yùn)儲(chǔ)存及體內(nèi)消化吸收過程中均有效防止葉酸內(nèi)環(huán)反應(yīng)與失活,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,35,ACEI類與葉酸相容性比較試驗(yàn),ACEI類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應(yīng)最少，更佳的療效和更少的副作用）,即便是ACEI藥物，只有依那普利葉酸的穩(wěn)定性影響最好，幾乎不減少葉酸的活性，幾乎沒有雜質(zhì),趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,36,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；療效差別大患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療,37,ACEI:同時(shí)干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用RAS降壓，KKS血管保護(hù)和導(dǎo)致干咳,擴(kuò)張血管ProstacyclinNOtPA,收縮血管ICAM-1,VCAM-1生長因子氧自由基形成PAI-1平滑肌細(xì)胞增生基質(zhì)降解,對抗血管緊張素II作用的蛋白,內(nèi)皮功能異常炎癥反應(yīng)凝血?jiǎng)用}粥樣硬化,緩激肽,血管緊張素II,無活性肽,血管緊張素I,-,-,A