CRRT及其護理1精ppt課件

.,1,CRRT及其護理,ICU孫媛媛,.,2,一.概念及基本原理二.CRRT的液體配置與抗凝三.CRRT上機操作四.CRRT的報警及處理,.,3,CRRT,CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration腎替代治療RRT,.,4,CRRT,靜脈,動脈,CRRT是模擬腎小球排尿的方式、連續(xù)緩慢的排除水分，在幾小時,甚至幾天的時間，體液中的溶質通過透析、過濾或液體置換進行排除。更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質清除率高；,.,5,28avril2020Year,Legalowner,5,KidneysExcretoryFunctions,Hemofilteraimstomimicthesekidneyfunctions:,Removeexcessfluid,Regulateacid/basebalance,Removewasteproductsandtoxins,UreaCreatinine,Regulateelectrolytelevels,Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual,.,6,CRRT的功能,CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質平衡和酸醶度平衡等使病人的內環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機能的恢復創(chuàng)做有利條件保護器官免受進一步的損害,.,7,CRRT病理生理指征,液體過負荷保持水平衡代謝產物堆積（氮質血癥）嚴重的酸堿失衡嚴重的電解質紊亂嚴重的組織器官水腫炎癥反應中毒急性高熱,.,8,CRRT臨床指征,血流動力學不穩(wěn)定的ARF嚴重的SIRS重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CAF,.,9,CRRT設備的管理,泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換液泵、透析液泵、血泵前泵循環(huán)管路：濾器、管路液體：置換液、透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng),.,10,CRRT的組件,血液過濾器套件,血管輸入裝置雙腔導管,抗凝劑,溶液,加溫器,CRRT系統(tǒng),.,11,CRRT溶質和液體轉運機理,液體轉運機理.超濾作用Ultrafiltration溶質轉運機理.彌散作用Diffusion.對流作用Convection.吸附作用Adsorption,.,12,FluidVolumeReduction,超濾作用,TransMembranePressure(TMP),Effluent,Bloodin,壓力梯度差形成的液體移動清除水,BloodOut,.,13,彌散作用,溶質移動從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域適于小分子物質（氯化鈉、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）,Bloodin,BloodOut,HighConcentration,LowConcentration,Dialysate,Effluent,.,14,對流作用,對流是在正向跨膜壓的左右下,溶質隨溶劑通過半透膜主要清除中大分子物質(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、腫瘤壞死因子等）,.,15,吸附作用,有些膜材料帶有吸附特性發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮,更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,.,16,.,17,SCUF-SlowContinuousUltraFiltrationCVVH-ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration,CRRT常用治療方式,.,18,SlowContinuousUltrafiltration,TherapyOptions-SCUF,.,19,ContinuousVeno-VenousHemofiltration,TherapyOptions-CVVH,Nodialysate,.,20,濾器前稀釋pre-dilution,減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學檢測數(shù)據不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低30%,.,21,濾器后稀釋post-dilution,濾器內血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)濾出液化學檢測數(shù)據反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%,.,22,ContinuousVeno-VenousHemodialysis,TherapyOptions-CVVHD,透析液,.,23,ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration,TherapyOptions-CVVHDF,.,24,濾器相關定義,通透性（permeability）：半透膜對于溶質分子的清除能力.主要決定于膜孔數(shù)目其次決定于膜孔徑大小.目前以對2微球蛋白清除率來表示，20ml/min稱為高通透膜通量（flux）：半透膜對溶劑（水分子）清除能力。20ml/h/mmHg的濾器稱為高通量濾器截留分子量（molecularweightcutoff）：平均膜孔直徑濾出的溶質分子量,.,25,濾器分類,根據半透膜材料分類,.,26,根據半透膜結構分類,凝膠狀,泡沫狀,指狀物,PS,PA,AN69,PMMA,.,27,28avril2020Year,Legalowner,27,腎小球有效濾過壓?,CRRT有效濾過壓?,(腎小球毛細血管壓+囊內液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內壓),中空纖維內壓力-(血漿膠體滲透壓+中空纖維外壓力),.,28,臨時血管通路的模式,動脈靜脈:利用動靜脈壓力差驅動血液循環(huán)缺點:效率低(平均動脈壓8-12Kpa，流量50-120ml/min)并發(fā)癥多（血栓感染血腫肢體遠端缺血）,.,29,臨時血管通路的模式,靜脈靜脈：利用血泵驅動循環(huán)優(yōu)點：效率高并發(fā)癥相對少,.,30,穿刺部位,long-termaccess,easytoinsertgoodbloodflowconditions,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸內靜脈頸內靜脈,easytoinsert,.,31,CharacteristicGamCathcatheter(doublelumen),Fourholesforvenousreturn,Art.Insert,Straightvenousreturnpreventstagnationandturbulences,Luer-Lockconnectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,PatentedClamps,Hub,FlexibleLengthofcatheter,Fiveholesforbloodsuction,Cathetertip,.,32,GamCath-導管,.,Bloodflow主血管血流方向,股靜脈,頸靜脈,鎖骨下靜脈,.,33,導管性能再循環(huán)率,與血流量、置管位置、置管深度有關血流量大再循環(huán)率高股靜脈置管比頸內靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高將雙腔動靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率,.,34,股靜脈置管,.,35,CRRT液體配置,置換液：溶質的濃度幾乎與血漿相等，需補充與細胞外液相似的液體透析液：溶質的濃度幾乎與血漿相等清除廢物保留血漿內有用的成分,.,36,CRRT液體配置,NS5%GSNaHCO3KCLMgCa,.,37,理想的抗凝劑,用量少，維持體外循環(huán)時間長不影響或改善血濾器膜的生物相容性抗血栓作用強而抗凝作用弱藥物作用時間短，且抗凝作用局限監(jiān)測方法簡單、方便，最好床旁過量時有拮抗劑長期使用無嚴重副反應,.,38,常用的抗凝劑,肝素低分子肝素NS沖洗枸櫞酸局部抗凝前列環(huán)素水蛭素,.,39,抗凝監(jiān)測,實驗室監(jiān)測APTTPTACTPLTXa因子鈣離子,.,40,抗凝監(jiān)測,臨床監(jiān)測臨床觀察：濾器靜脈壺有無凝血血栓壓力監(jiān)測：TMP動脈壓靜脈壓,.,41,CRRT上機的標準護理程序,.,42,主要環(huán)節(jié),準備、配套安裝上機運行中下機,人：病人、護士機器：確認是否新病人選治療模式安裝預沖自檢調整連接病人,.,43,CRRT前準備,了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認絕望）,.,44,護士需要明確的事項,稀釋法配套選擇時置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑名稱負荷量維持劑量監(jiān)測項目及留取標本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求,預充液置換液透析液抗凝劑,.,45,物品,預沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支置換液：PRISMACVVH時1袋其他模式2袋FLEX3袋配套20或50ml注射器1支100u/ml肝素水專用機器,.,46,安裝,從電源插頭開始至開始治療PRISMA33步FLEX39步順序1面板：上右下左2稱：左下右,.,47,按顏色：黃紅藍紫綠注射器按方向：面板：上、右、下、左稱：左右,.,48,CHOOSETHERAPY選擇治療方式,請直接按壓所需的治療模式鍵,SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP,.,49,預沖,預沖自檢,.,50,主要環(huán)節(jié),準備、配套安裝上機運行中下機,.,51,管道連接,夾閉預沖號的管路動靜脈端連接可靠、安全打開管道開始,靜脈回流方向,.,52,設置流速時應注意的問題,血流速起始100120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋后稀釋超濾率（置換液+超濾）/血流速30%避免血液過于濃縮抗凝劑配制走速低于5ml/h平衡應考慮所有出入量,.,53,主要環(huán)節(jié),準備、配套安裝上機運行中下機,.,54,血液濾過的液體平衡,1小時平衡1小時總入量1小時總出量正平衡：1h總入量1h總出量負平衡：1h總入量+50to-150mmHg,.,72,動脈壓-350mmHg,原因處理動脈管道夾住或扭結手動解決問題,CONTINUE動脈采血導管內凝血停機，沖洗配套導管在靜脈內位置偏移固定導管，病人身體移動恢復，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調整POD,動脈壓力呈極端負壓狀態(tài),.,73,動脈壓力極端負壓處理,靜音尋找原因解除繼續(xù),.,74,靜脈壓350mmHg,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認靜脈管道未夾住或扭結靜脈導管內凝血導管在靜脈內位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈,.,75,TMP,TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側壓力差）TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量,.,76,TMP報警處理,判斷真?zhèn)蜹MP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓TMP300400mmHg偏高TMP400mmHg以上,.,77,TMP報警處理SOP,1.靜音2.減低置換液流速減低病人每小時脫水量增加血流速增加抗凝劑用量3.繼續(xù)處理后無法使TMP下降時應考慮在半小時內更換配套或停止治療,.,78,P,P（濾器下降壓）P=濾器壓-靜脈壓正常范圍0150mmHg,.,79,P過高處理,1靜音2降低血流速（但仍100ml/min）3有效：繼續(xù)無有效降低：15min內更換配套或停止治療,當P已達到250mmHg并不能有效降低時請勿回血，以免引起血栓,.,80,濾器阻塞,濾器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHgP的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當TMP達到或超過450mmHg2.或P達到或超