重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療ppt課件

.,重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施,馬鞍山市人民醫(yī)院ICU馬耀,.,內(nèi)容綱要,.,腸道功能再認識,.,機體應激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染)時,.,腸道功能的重新認識,.,內(nèi)容綱要,.,患者類型,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),常見ICU患者的類型及其代謝特點,.,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,.,營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,營養(yǎng)不良,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,需要營養(yǎng)支持治療,.,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,.,ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持治療,.,危重患者營養(yǎng)支持的目的,.,危重患者營養(yǎng)支持原則,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),.,內(nèi)容綱要,.,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),.,腸外營養(yǎng)的禁忌,禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),.,腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率,30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(死亡風險差異RD=-0.6%,p=0.4),PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,.,腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥,P=0.0001,.,腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,死亡,腸外營養(yǎng)風險基線=1,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風險降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),N=170(95%CI:-57%-3%),.,腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,.,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng),.,“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！?MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10):870-877,.,內(nèi)臟蛋白合成,營養(yǎng)狀態(tài),維持吸收功能,并發(fā)癥,血糖穩(wěn)定性,粘膜健康,住院時間,花費,維持肝、胰、胃腸功能,Ifthegutfunction,useit!,被證實對于預后有益！,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”,張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2003;13(12):46-47.,有助于腸道細胞正常分泌IgA,.,腸外營養(yǎng)的應用指征,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),.,內(nèi)容綱要,.,早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風險,LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,Carr,延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險基線=1,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60(0.01-2.53),N=197(0.12-3.94),N=58(0.01-7.86),N=80(0.01-7.95),N=423(0.18-1.29),.,早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染,早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,.,早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,.,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,.,內(nèi)容綱要,.,重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機,.,重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始,延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。-這往往是預后差的病人。,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),.,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,.,如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？,第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。美藍吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,.,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進食嗎？,.,內(nèi)容綱