妊娠合并支氣管哮喘ppt課件

.,妊娠合并支氣管哮喘,.,哮喘的定義,哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽。常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。,.,哮喘的診斷標準,1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1項肺功能試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,.,妊娠期合并哮喘,發(fā)生率約為1%，出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)約占0.2%。哮喘對妊娠的影響先兆子癇，妊高征，妊娠毒血癥，陰道出血和難產(chǎn)早產(chǎn)，胎兒發(fā)育不良，胎兒發(fā)育遲緩，過期產(chǎn)，低體重等；嚴重者甚至會對母、嬰的生命構(gòu)成威脅。妊娠對哮喘的影響1/3理論：1/3患者加重，1/3哮喘嚴重度減輕，1/3病情無變化。妊娠期哮喘急性發(fā)作或加重常發(fā)生在妊娠2436周。,.,妊娠期生理改變,妊娠時，由于子宮和胎盤血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等因素引起組織粘膜充血、水腫，毛細血管充血，粘膜腺肥厚，約30%孕婦出現(xiàn)鼻炎樣癥狀。隨著子宮的增大，腹部膨隆，橫膈活動度受限，妊娠時激素的釋放使胸壁彈性改變，引起橫膈和胸壁的作用改變致使肺功能改變。,.,肺功能改變,肺總量（TLC）減少或無變化肺活量（VC）增加或無變化功能殘氣量（FRC）降低殘氣量（RV）無變化或降低總呼吸順應性降低分鐘通氣量增加潮氣量（TV）增加氣道傳導增加CO肺彌散量無變化,.,妊娠哮喘病情變化機制：,（一）可使哮喘惡化的因素1.肺對皮質(zhì)作用反應性降低（前列腺素、醛固酮或脫氧皮質(zhì)酮與糖皮質(zhì)激素受體競爭結(jié)合）2.前列腺素F2a介導的支氣管收縮作用3.肺內(nèi)胎盤主要基礎(chǔ)蛋白濃度增加4.病毒或細菌性呼吸道感染觸發(fā)哮喘5.胃食管反流誘發(fā)哮喘6.功能殘氣量降低和通氣/灌注比的改變7.應激性增加,.,妊娠哮喘病情變化機制,（二）可使哮喘改善的因素1.孕激素可介導支氣管擴張2.雌激素或孕激素可介導2腎上腺支氣管擴張作用的增強3.降低血漿組胺水平，減少其所致的支氣管收縮4.血清游離皮質(zhì)醇激素增加5.糖皮質(zhì)激素介導的腎上腺受體反應性增加6.前列腺素E介導的支氣管擴張作用7.前列腺素I2介導的支氣管穩(wěn)定作用8.內(nèi)源性或外源性支氣管擴張劑的半衰期增加或蛋白結(jié)合率降低,.,引申出兩個問題：,1、孕期哮喘需要藥物治療時亦不肯用藥，以致病情加重2、孕期哮喘需要藥物治療，藥物選擇不合理,.,治療原則,藥物治療的首要目的是使患者保持無癥狀，并使患者在整個妊娠期保持正常的肺功能懷孕期間哮喘發(fā)作加劇比不服用哮喘藥物后果更嚴重。臨床上對于哮喘的評價包括主觀評價和肺功能的評價。懷孕期間治療哮喘的主要目標是避免胎兒缺氧。,.,階段治療的方法是根據(jù)哮喘的嚴重程度的增加治療藥物的劑量。孕期的持續(xù)哮喘發(fā)作，一線治療方法是吸入皮質(zhì)激素。吸入布地奈德+短效2受體激動劑是妊娠合并哮喘的首選。盡可能用非藥物治療，盡可能選用吸入方式，減少口服和靜脈給藥。注意胎動監(jiān)測和胎兒評估。,.,藥物對妊娠的影響,1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應不良。,.,FDA分類,A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性.D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益.X.對人類致畸，危險性大于受益,.,布地奈德,布地奈德是目前FDA批準的唯一一個B級的吸入型皮質(zhì)激素吸入劑、噴霧劑、聯(lián)合制劑（普米克都保）（信必可）,.,目前尚無確切證據(jù)表明早期使用激素對胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長期、大劑量應用激素，否則可導致過期妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至宮內(nèi)死胎，還可增加母嬰感染的機會。,.,2受體激動劑,選擇性作用于2受體，具有直接擴張支氣管平滑肌，增加纖毛運動，降低血管通透性，抑制肥大細胞及嗜堿性細胞釋放過敏性介質(zhì)的作用，為治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線藥物。短效2受體激動劑適用于所有類型的孕期哮喘。給藥途徑包括吸入、口服。常用藥物為沙丁胺醇、特布他林等。長效的2受體激動劑屬于妊娠C類。常用藥物有沙美特羅、福莫特羅。,.,特布他林,FDA劃分為B類。本品最早用于治療哮喘，能迅速通過胎盤，臍血中的藥物濃度平均為母血中的36%。動物實驗和早期孕婦使用均未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。口服制劑劑量較大，可能引起孕婦心動過速、產(chǎn)后出血等。但以吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應較少,.,沙丁胺醇,FDA劃分為C類。主要用于治療支氣管哮喘，在產(chǎn)科臨床有用于治療早產(chǎn)。沙丁胺醇能通過胎盤，動物實驗表明：小鼠應用本品，胎仔腭裂的發(fā)生率增高，與劑量成正相關(guān)。孕婦應用本品可引起母嬰發(fā)生心動過速，以及出現(xiàn)一過性高血糖。由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發(fā)產(chǎn)后出血，故分娩時應避免使用。,.,茶堿類藥物,適度舒張支氣管，并能改善膈肌功能，預防呼吸肌疲勞，以及改善支氣管纖毛運動。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和二羥丙茶堿。但療效不如腎上腺能激動劑及激素吸入的效果理想?？伤敖o藥，有助于減少夜間哮喘的發(fā)作。,.,氨茶堿,FDA劃分為C類。動物實驗證明，孕鼠大劑量靜脈注射本品可引起胎仔爪趾畸形，但一般認為在治療劑量范圍內(nèi)不會導致胎兒發(fā)生嚴重不良反應。劑量過大，在分娩前6小時內(nèi)應用本品可引起新生兒煩躁不安和心動過速，嚴重者可發(fā)生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引起子宮收縮乏力，應予注意。,.,M膽堿受體拮抗劑,M膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經(jīng)末梢而引起的哮喘發(fā)作，也適用于因精神緊張、分娩勞累激惹迷走神經(jīng)而引起的哮喘發(fā)作。常用制劑為阿托品或異丙托溴銨的氣霧劑。,.,異丙托溴銨,FDA劃分為B類，對支氣管平滑肌有較高的選擇性舒張作用，不良反應比阿托品少，故更安全、有效。動物實驗與人類，未見本品明顯致畸的報道。,.,阿托品,FDA劃分為C類，產(chǎn)科臨床主要用于手術(shù)的麻醉前給藥和對胎兒進行應激試驗。霧化吸入可通過抑制胎兒的迷走神經(jīng)，在12-15分鐘內(nèi)使胎心率增加10-35次/分。在人類，未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用?？捎糜谌焉锲诏d攣性疼痛。,.,色苷酸鈉,是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，F(xiàn)DA劃分為B類。它不能直接舒張支氣管平滑肌，但對接觸各種變應原引起的即發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應，皆有抑制作用。其主要機制可能是抑制肥大細胞釋放介質(zhì)，一般用于慢性哮喘患者。在分娩前或接觸過敏原前作為預防哮喘發(fā)作效果較好。動物實驗未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用，孕婦應用本品對胎兒亦安全。,.,其它幾種常見藥物的分級C類：倍氯米松、氟替卡松、甲強龍、孟魯司特（順爾寧）、腎上腺素。D類：地塞米松、強的松、去甲腎上腺素。,.,硫酸鎂,FDA劃分為A類，對2腎上腺受體激動劑治療無效的中度和重度哮喘發(fā)作可予靜脈滴注硫酸鎂。為目前防治子癇的首選藥。孕婦靜脈注射硫酸鎂，臍血中鎂離子的濃度與母血中相仿。胎兒高鎂血癥可使胎兒心率減慢、生物物理評分異常。新生兒若存在高鎂血癥，可出現(xiàn)呼吸抑制、肌張力減弱。孕婦長期應用本品可使胎兒發(fā)生低血鈣癥，嚴重者可致先天性佝僂病。,.,治療：,妊娠期急性哮喘發(fā)作的治療必須：（1）吸氧：使PaO270mmHg或動脈血氧飽和度95%。（2）2受體激動藥：吸入短效2受體激動藥，如無效，可增加劑量。（3）癥狀無改善者可加用靜脈給予糖皮質(zhì)激素。對平時長期使用激素者，哮喘急性發(fā)作時及時靜脈應用并適當增加劑量。（4）必要時，在茶堿濃度監(jiān)測情況下可適當使用茶堿類藥物。（5）哮喘孕婦PaO235mmHg，需住院治療。根據(jù)變化情況，如哮喘仍危重發(fā)作狀態(tài)，應建立人工氣道和輔助通氣治療。（6）對癥處理：預防和控制呼吸道感染，可減少哮喘反復發(fā)作，必要時用藥前痰液細菌學檢查和藥敏試驗，妊娠期宜使用青霉素類、頭孢菌素類等較為安全。而四環(huán)素、鏈霉素、氯霉素、紅霉素酯化物藥等對胎兒可能造成不良影響，應避免使用。,.,治療,3、分娩期的治療:分娩期哮喘發(fā)作較少。進入分娩期哮喘的孕婦，在臨產(chǎn)與產(chǎn)程中，可繼續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素、色甘酸或口服茶堿。對平時規(guī)則使用激素或妊娠期經(jīng)常使用激素者，為了應急之需和防止哮喘發(fā)作，可以補充糖皮質(zhì)激素。為避免產(chǎn)婦用力施用腹壓，減少體力消耗，應盡量縮短產(chǎn)程。,.,預后,妊娠期哮喘不一定會使哮喘加重或好轉(zhuǎn)，對疾病的觀察和治療的原則與一般哮喘無大區(qū)別，但應密切注意規(guī)律的隨訪，注重患者的哮喘日記記錄，遵守治療規(guī)則，使哮喘處于平穩(wěn)狀態(tài)，使哮喘孕婦和胎兒順利、安全、平安地渡過妊娠期和分娩期，確保母子平安。,.,預防：,1.對于孕婦及其家屬進行教育，使其了解妊娠期哮喘管理的重要性。2.妊娠期間動態(tài)監(jiān)測PEF，每天至少定時測量1次（如早晨67時），并記錄哮喘日記。評