血脂異常的診治與社區(qū)管理ppt課件

,血脂異常的診治與社區(qū)管理,廣西醫(yī)科大學(xué)一附院心內(nèi)科劉浩教授,什么是血脂？,血脂的正常生理功能,血脂從哪里來(lái)？,什么是血脂異常？,LDL-C升高危害最大,LDL-C將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到動(dòng)脈壁促使膽固醇在動(dòng)脈壁內(nèi)沉積增加冠心病危險(xiǎn),HDL-C是好膽固醇,HDL-C將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行降解防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生降低冠心病危險(xiǎn),甘油三酯,輕度、中度升高也增加冠心病的危險(xiǎn)極度升高引起急性胰腺炎,膽固醇與冠心病,冠心病是一多因素(危險(xiǎn)因素)所致疾病膽固醇是冠心病發(fā)生的最重要的致病性危險(xiǎn)因素,致病性危險(xiǎn)因素的確立(6項(xiàng)條件)相關(guān)性強(qiáng)：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）2；或比值比（OR）3有劑量-效應(yīng)關(guān)系時(shí)相順序確切可信的生物學(xué)機(jī)制不同的研究中，結(jié)論一致真正源于人體試驗(yàn),血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會(huì)發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對(duì)心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。,2.3.4血液內(nèi)含有過(guò)多的脂肪和膽固醇，它們開(kāi)始在血管內(nèi)壁積聚起來(lái)；,1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過(guò)，將所需營(yíng)養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動(dòng)的需要；,單核細(xì)胞,LDL-C,粘附分子,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,氧化的LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細(xì)胞,CRP,LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.,CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.,以LDL-C為核心的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展模型,血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,動(dòng)脈粥樣斑塊,斑塊破裂/血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血,周圍血管疾病,無(wú)臨床癥狀,心血管死亡,吸煙,高血壓,糖尿病,血脂異常等,穩(wěn)定性心絞痛,高?；颊?動(dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性疾病,動(dòng)脈粥樣硬化的危害,中國(guó)：膽固醇水平與死亡率增加,DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith813yearsfollowup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallinesthatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276282.,冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,平均TCmmol/L(mg/dL),0.25,0.50,1.00,2.00,3.6(139),9,4,12,18,3.8(147),4.2(162),4.4(170),4.0(155),4.6(178),4.8(186),3.53(136),3.544.10(137158),4.114.62(159178),4.63(179),基線TCmmol/L(mg/dL),血脂異常危害,GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.,膽固醇與冠心病的相關(guān)性,10年冠心病死亡率(死亡數(shù)/1000),血清膽固醇(mg/dl),總膽固醇水平減少1%冠心病危險(xiǎn)性減少2%,每1000人中冠心病發(fā)病數(shù),血清膽固醇(mg/dl),Framingham研究(n=5209),多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,總膽固醇水平升高1%冠心病危險(xiǎn)性增加2%,血脂異常危害,血脂異常是引起急性心肌梗死、腦梗死和冠心病猝死的重要原因之一。,“無(wú)聲的殺手”,動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,中國(guó)35-64歲人群3種心血管病危險(xiǎn)因素的組合構(gòu)成,ESC2010報(bào)告歐洲經(jīng)驗(yàn)：心血管病可防可控,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CVD死亡率下降40%歸功于膽固醇管理,波蘭心血管防治同樣取得巨大成功（0-64歲人群CVD死亡率),血脂異常診斷,哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？40歲以上男性絕經(jīng)期后女性已有冠心病、腦血管病或周圍血管動(dòng)脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者,血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目：TC,TG,LDL-C,HDL-C,甲狀腺功能低下（膽固醇高）糖尿?。ǜ视腿ジ撸┞阅I病和腎病綜合征（膽固醇高）阻塞性肝膽疾患（膽固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）特發(fā)性高血鈣退行球蛋白血癥(多發(fā)性骨髓瘤,紅斑狼蒼等)口服避孕藥,血脂異常,血脂異常的臨床分型,中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.,血脂項(xiàng)目計(jì)量單位為mmol/LTC,HDL-C,LDL-C換算系數(shù)：mg/dl0.0259=mmol/LTG換算系數(shù)：mg/dl0.0113=mmol/L,我國(guó)人群的血脂合適水平,危險(xiǎn)評(píng)估其他心血管病主要危險(xiǎn)因素,高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖（BMI28kg/m2)HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)60mg/dl）,代謝綜合征,具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷腹部肥胖：腰圍男性90cm，女性85cm血TG1.7mmol/L（150mg/dl）血HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl血壓：135/85mmHg空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史,中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.,穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征,冠心病及其等危癥,冠心病,中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.,*指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)15%,血脂異常危險(xiǎn)分層,*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,心血管危險(xiǎn)因素血脂水平,血脂異常的治療原則,中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.,血脂異常者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標(biāo)值,如何血脂達(dá)標(biāo),生活方式改善,調(diào)脂藥物治療,治療性生活方式改變(TLC)的基本要素,*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多攝入。氫化植物油，可延長(zhǎng)食品的銷售期。酥餅，油炸食物，快餐、人造黃油。,膽固醇攝入200毫克/天,植物固醇,植物固醇的分子結(jié)構(gòu)與膽固醇極為相似，競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸內(nèi)膽固醇酯的水解，及腸壁內(nèi)游離膽固醇的再酯化，促使其由糞便中排泄；植物固醇競(jìng)爭(zhēng)性地占據(jù)微粒內(nèi)膽固醇的位置，影響膽固醇與腸粘膜細(xì)胞接觸的機(jī)會(huì)，從而妨礙其吸收。主要來(lái)源:所有植物性食物中都含植物固醇，但含量較高的是植物油類、豆類、堅(jiān)果類等.雖說(shuō)谷類、水果、蔬菜中植物固醇含量相對(duì)較低，但由于日常食用量較大，也為人類提供了不少植物固醇。,膳食纖維的食物來(lái)源非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麥類和種子類水溶性纖維：水果、蔬菜、燕麥、大麥、豌豆、干豆類每日推薦攝入量25-35克。Meta分析可溶性纖維每增加一克，LDL膽固醇平均下降2.2毫克/分升（美國(guó)膳食指南，2000）燕麥可溶性纖維是小麥的10-15倍，研究表明60-70克燕麥可降低5-6%的血膽固醇,高膽固醇血癥膳食療法,食物選擇膳食療法-肉、魚、禽類共3兩/日，其中，魚每周不小于2次奶制品無(wú)脂或1%的低脂牛奶及其制品,至少半斤/日蛋類2個(gè)/每周水果中等大小1-2個(gè)蔬菜8兩-1斤谷物、大米和干豆4-6兩/日選擇全麥、豆類食物，少吃精制食品、油炸食品和糕點(diǎn)，可偶爾吃低脂或水果的甜食必要時(shí)：2-3克植物固醇_,高甘油三酯血癥的非藥物治療指導(dǎo),限制碳水化合物,特別是糖和精致碳水化合物的攝入；膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三脂血癥。因此要選擇粗糧等復(fù)雜的碳水化合物。限酒：男性5倍正常上限應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。,降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè),他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸,他汀相關(guān)肝酶異常,減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常,即使不調(diào)整劑量，70%可自行下降(一過(guò)性肝酶異常),肝酶增高，繼續(xù)使用他汀,至今尚無(wú)引起肝衰竭的報(bào)道,使用大劑量他汀,無(wú)證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān),他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn),共性特征：劑量依賴性絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高10ULN和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。,中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無(wú)力等)伴肌肉癥狀患者測(cè)定CK，并測(cè)定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機(jī)能低下無(wú)加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應(yīng)停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用若癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高（10ULN），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減）如有肌肉癥狀，CK3-10ULN,應(yīng)隨訪、每周查CK,如何預(yù)防他汀類藥物引起的肌病,在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療,他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項(xiàng),使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr2.0mg/dL)避免與如下藥物同用-環(huán)孢霉素-依曲康唑，酮康唑-紅霉素，克拉霉素-蛋白酶抑制劑-胺碘酮-維拉帕米避免用于70歲老年人，特別是女性不與吉非貝齊合用,BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257277,與CYP4503A4相互作用的常用藥物心血管藥物(華法令，鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物(茶堿)免疫抑制劑(環(huán)孢素)胃腸道藥物(奧美拉唑),阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀,來(lái)適可,不良反應(yīng),藥物積聚,CYP4503A4,CYP4502C9,氟伐他汀瑞舒伐他汀,藥物間相互作用,1.開(kāi)始藥物治療時(shí)血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量,達(dá)標(biāo)安全,2.48周復(fù)查6-12月復(fù)查,降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè),血脂異常治療的其他措施,外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委煂?duì)單基因缺陷所致的家族性高膽固醇血癥是一種有希望的治療方法，但目前技術(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）：通過(guò)血液體外轉(zhuǎn)流而去除部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。這種辦法降LDL-C的作用也僅能維持1周左右。僅用于極個(gè)別的對(duì)他汀類藥物過(guò)敏或不能耐受者或罕見(jiàn)的純合子家族性高膽固醇血癥患者。,住院后立即或24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值無(wú)論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)，或在原有基線上降低40%以上,急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療,中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,甘油三酯明顯升高,治療極高TG500mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標(biāo):預(yù)防急性胰腺炎通常需服用降低貝特類或煙酸類盡快降低TG,中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,低HDL-C血癥,HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)的處理治療的首要目標(biāo)是LDL-C達(dá)標(biāo)減輕體重，增加體力活動(dòng)(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級(jí)目標(biāo)(如果TG200mg/dL)可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類(對(duì)于冠心病或冠心病等危癥),中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,老年人血脂異常的治療,老年人降脂治療同樣獲益老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量,治療過(guò)程的監(jiān)測(cè),TLC+藥物治療4-8周,復(fù)查ASTALTCK血脂,3-6月復(fù)查ASTALTCK血脂,6-12月復(fù)查ASTALTCK血脂,每年復(fù)查ASTALTCK血脂,高血壓糖尿病吸煙血脂異常,內(nèi)皮功能紊亂左心室肥厚冠脈鈣化頸動(dòng)脈狹窄炎癥,心梗卒中腎衰心衰外周血管病,死亡,危險(xiǎn)因素,疾病進(jìn)展,心血管疾病/事件,心血管事件鏈,調(diào)脂總則,危險(xiǎn)分層科學(xué)評(píng)估合理用藥綜合調(diào)整長(zhǎng)期堅(jiān)持安全有效目標(biāo)防治長(zhǎng)治久安,例1,男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時(shí)平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（）。1小時(shí)前，患者胸痛持續(xù)1小時(shí)不緩解吸煙史30年