淺談臨床高血壓病-PPT課件

-,1,淺談臨床高血壓病義烏商城婦產(chǎn)醫(yī)院主講人：小熊同學(xué),-,2,高血壓的概念,1.高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。,-,3,原發(fā)性高血壓,原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,-,4,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（Systolicpressure）140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)90mmHg高血壓的分級(jí)：采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）,-,5,表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓120和80正常血壓130和85正常高值130139或8589高血壓1級(jí)（輕度）140159或9099亞組：臨界高血壓140149或90942級(jí)（中度）160179或1001093級(jí)（重度）180或110單純收縮期高血壓140和90亞組：臨界收縮期高血壓140149和90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn),-,6,流行病學(xué),發(fā)病率及患病率總體情況：國(guó)家差異：工業(yè)化國(guó)家發(fā)展中國(guó)家種族差異：美國(guó)黑人白人年齡差異：老年人最為常見,-,7,我國(guó)的發(fā)病及患病情況：,-,8,高血壓“三率”水平,-,9,我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化,-,10,地區(qū)差異：北方南方沿海農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高男女性別差異不大,-,11,一、病因,1、遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳2、環(huán)境因素：飲食！攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。,-,12,3、精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲等其他因素：體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥等,-,13,二、發(fā)病機(jī)制,1、交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),血漿兒茶酚胺濃度升高,小動(dòng)脈阻力增加,高血壓,各種病因,-,14,2、腎性水鈉潴留,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度灌注機(jī)體代償,小動(dòng)脈阻力增加,高血壓,-,15,3、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活（RAAS）,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ACE,AT1,小動(dòng)脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),高血壓,心、血管重構(gòu),-,16,4、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,血管收縮,心、血管重構(gòu),高血壓,-,17,5、胰島素抵抗（insulinresisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,高血壓,-,18,此外，大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制?？傊哐獕菏且唤M異質(zhì)性疾病，病因、發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。,-,19,三、病理,1、小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。,-,20,2、心臟左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，嚴(yán)重可發(fā)展至心衰。3、腦腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。4、腎臟腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，終致腎衰。,-,21,5、視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,-,22,四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,癥狀大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。,-,23,體征血壓升高；A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。,-,24,惡性或急進(jìn)性高血壓病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。,-,25,并發(fā)癥高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。,-,26,高血壓腦病（Hypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層,-,27,其他心血管病危險(xiǎn)因素男性55歲、女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女65歲男55歲）。,-,28,靶器官損害左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。,-,29,并發(fā)癥心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死等）；腦（卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐177mol/L）;血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。灰暰W(wǎng)膜病變級(jí)。,-,30,診斷和鑒別診斷,診斷診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。,-,31,表高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓級(jí)級(jí)級(jí)無危險(xiǎn)因素低危中危高危個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2030及30。,鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓（一般約占5%）,-,32,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)項(xiàng)目血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電圖等特殊檢查動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。,-,33,踝肱指數(shù)（ABI）血管外科最常用、最簡(jiǎn)單的一種檢查方法，通過測(cè)量踝部脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈以及肱動(dòng)脈的收縮壓，得到踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值。正常人休息時(shí)踝肱指數(shù)的范圍為0.91.3，低于0.8預(yù)示著中度疾病，低于0.5預(yù)示著重度疾病。間歇性跛行的患者踝肱指數(shù)多在0.350.9之間，而靜息痛的患者踝肱指數(shù)常低于0.4，一般認(rèn)為這樣的病人若不積極治療將可能面臨截肢的危險(xiǎn)。當(dāng)踝肱指數(shù)大于1.3則提示血管壁鈣化以及血管失去收縮功能，同樣也反映嚴(yán)重的周圍血管疾病。在診斷外周動(dòng)脈疾病時(shí)，有很好的靈敏度和特異性。,-,34,治療,降壓治療的目標(biāo)值一般主張控制血壓140/90mmHg;糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓130/80mmHg;老年人SBP在140150mmHg，DBP90mmHg，但不低于6570mmHg。,-,35,非藥物療法內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周35次中量運(yùn)動(dòng)控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力,-,36,降壓藥物治療適用于：血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,-,37,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑,-,38,降壓藥物（5類一線藥物）1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：氫氯噻嗪，作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉離子重吸收呋塞米，作用于髓袢，抑制鈉離子重吸收螺內(nèi)酯，拮抗醛固酮，保鉀利尿，易引起高鉀血癥,-,39,利尿劑適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者，保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,-,40,2、受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：1受體阻滯劑、非選擇性（1與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。代表藥物：酒石酸美托洛爾、普萘洛爾、卡維洛爾。,-,41,受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,-,42,3、鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,-,43,鈣通道阻滯劑適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌癥：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,-,44,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。代表藥物：卡托普利（干咳）、依那普利、福辛普利。,-,45,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。,-,46,5、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,-,47,降壓治療方案及原則無合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；有效劑量開始，逐步遞增到治療劑量；2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；,-,48,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑受體阻滯劑;利尿劑ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑受體阻滯劑；鈣拮抗劑ACEI/ARB。3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后(個(gè)體差異、藥物副反應(yīng))可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。,-,49,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。,-,50,心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,-,51,糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。,-,52,“頑固性”高血壓概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，具體治療。常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。,-,53,治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素（？）容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。,-,54,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、煙、酒,-,55,高血壓急癥概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg合（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。治療原則：迅速降低血壓,-,56,控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低2025，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平：腎上腺素能神經(jīng)元阻斷性抗高血壓藥。強(qiáng)力利尿劑,-,57,急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。,-,58,繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。,-,59,繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%,常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓等,-,60,1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。,-,61,治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，3g/d；通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。,-,62,2、腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。,-,63,治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)