哮喘慢阻肺重疊綜合征PPT課件

哮喘與慢阻肺重疊綜合征(ACOS),呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所鄭勁平,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考。本次講演僅代表專家個(gè)人意見，未經(jīng)作者授權(quán)不得使用本材料,141901.022有效期至2014/08/13,1,-,鄭勁平簡介,廣州呼吸疾病研究所副所長廣州醫(yī)科大學(xué)南山學(xué)院副院長、內(nèi)科學(xué)二級教授廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)呼吸治療學(xué)組副組長中國肺功能聯(lián)盟總負(fù)責(zé)人美國胸科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)資深會(huì)員（FCCP）全球肺創(chuàng)議(GLI)肺功能專責(zé)指導(dǎo)委員會(huì)委員衛(wèi)生部“肺功能推廣”技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在Lancet、JACI、Chest等發(fā)表論文200多篇主編肺功能學(xué)-基礎(chǔ)與臨床等專著4部廣州市優(yōu)秀專家、廣州市優(yōu)秀教師獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)及省部級一等獎(jiǎng)三項(xiàng)。,2,-,問題,哮喘與慢阻肺是同一疾病的不同表現(xiàn)？兩個(gè)獨(dú)立的疾病？ACOS的現(xiàn)狀及其危害？ACOS如何診斷？ACOS的治療特點(diǎn)？,3,-,哮喘與慢阻肺的異同點(diǎn),4,-,慢阻肺與哮喘對支氣管舒張劑的反應(yīng)不同,ml,%,不同嚴(yán)重程度COPD患者吸入支氣管舒張劑后FEV1和FVC改善的程度不同。嚴(yán)重程度越重者其FEV1增加越少，與之相反，F(xiàn)VC卻增加越多,張富強(qiáng)、鄭勁平，等。中華結(jié)核和呼吸雜志2010;2:109-113,入選465例診斷為哮喘或COPD穩(wěn)定期無呼衰和心衰的患者。采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)比較患者支氣管舒張前后FEV1和FVC的改變值和改變率。,5,-,哮喘與慢阻肺,從定義上看它們是兩個(gè)不同的疾病兩者的臨床表現(xiàn)不同、對治療的反應(yīng)不同、預(yù)后也有差別臨床試驗(yàn)中兩者相互排斥但，它們真的截然不同嗎？,6,-,ShayaFT，etal.CHEST2008;134:1419,美國對Medicaid醫(yī)?；颊哌M(jìn)行的研究，共納入9,131例患者(40-64歲),7,-,對哮喘患者隨訪21-33年后，發(fā)現(xiàn)有約16%的患者發(fā)展為不完全可逆的氣流受限,VonkJM,JongepierH,PanhuysenCI,etal.Thorax.2003Apr;58(4):322-7.,8,-,主要慢性病的年齡發(fā)病規(guī)律,9,-,COPD合并哮喘的流行病學(xué),SorianoJB,DavisKJ,ColemanB,etal.Chest2003;124:47481.,數(shù)據(jù)來自第三次美國國家健康、營養(yǎng)調(diào)查(NHANESIII,1988-1994)和英國普通醫(yī)療實(shí)踐研究數(shù)據(jù)庫(GPRD,1998),17%的患者存在兩種以上的情況,19%的患者存在兩種以上的情況,10,-,美國和英國的調(diào)查顯示：17%19%的阻塞性肺病患者存在多種狀況并存，并且隨著年齡的增加而增加。其中，在老年患者中，哮喘合并COPD是最為常見的情況。,阻塞性肺病患者重疊征的百分比,年齡（歲）,GibsonPG,SimpsonJL.Thorax2009;64:728735,70歲以上老年患者發(fā)生率超過50%男性較女性稍多，可能與吸煙有關(guān),哮喘合并慢阻肺隨年齡增加而增多,11,-,COPD合并哮喘的流行病學(xué),澳大利亞維多利亞州隨機(jī)抽取7,005名成人(45-69歲),ABRAMSONM,etal.Respirology(2002)7,325331,23.5%的患者為COPD合并哮喘,12,-,哮喘,哮喘+COPD,COPD,收集2010年10月-2011年3月在廣州呼研所呼吸門診初步診斷為哮喘或COPD的老年患者。分析單純哮喘、COPD合并哮喘和單純COPD三組患者的自然病史、臨床特點(diǎn)、肺功能指標(biāo)、胸部CT、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)和治療反應(yīng)的差別。,秦茵茵，等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2012;11(2):111-115,13,-,兒童哮喘患者亦有持續(xù)性通氣功能下降,CovarRA,etal.AmJRespirCritCareMed.2004;170(3):234-41.,SRP：支氣管舒張劑使用后FEV1%下降NSRP：支氣管舒張劑使用后FEV1%未下降SRPvsNSRP:-0,24vs0.05，p0.0001,研究訪視（隨機(jī)后月）,平均支氣管舒張后FEV1%,25.6%的患兒存在每年支氣管舒張劑使用后FEV1%下降1%或更多,回顧性分析，入選990例來自一項(xiàng)兒童哮喘管理項(xiàng)目隊(duì)列的患兒，這些患兒曾隨機(jī)接受布地奈德、奈多羅米（平喘藥）或安慰劑治療4-6年。評估每年支氣管舒張劑使用后FEV1下降至少1%的發(fā)生率和影響因素。,14,-,ChristopherB.Cooper,MD.Barnes.Chest.2000;117:10S-14S;Balmesetal,AmJRespirCritCareMed.2003;167:787-796.,哮喘和慢阻肺：并不一定涇渭分明,10%/15%,喘息性支氣管炎,15,-,哮喘與慢阻肺重疊并非新概念,哮喘,GibsonPG,SimpsonJL.Thorax2009;64:728735.,ACOS,早在1995年的美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）的COPD指南中，定義了哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、COPD和氣流阻塞，同時(shí)識別了11種不同癥狀。其中兩種或兩種以上情況的重疊占了所有11種癥狀重的6種。,慢性支氣管炎,肺氣腫,氣流阻塞,16,-,ACOS的危害,肺功能下降更快生活質(zhì)量更差住院率更高醫(yī)療資源消耗更多死亡率更高,17,-,吸煙哮喘病人肺功能年下降更快,女性吸煙者,非哮喘（n=9490）,哮喘（n=733）,P0.001,FEV1（L）,年齡（歲）,女性非吸煙者,非哮喘（n=8561）,哮喘（n=454）,P0.001,FEV1（L）,年齡（歲）,男性吸煙者,非哮喘（n=9332）,哮喘（n=630）,P0.001,FEV1（L）,年齡（歲）,男性非吸煙者,FEV1（L）,年齡（歲）,非哮喘（n=5480）,哮喘（n=314）,P15%且較基線值改善400ml痰嗜酸粒細(xì)胞浸潤有哮喘個(gè)人史次要指標(biāo):（3項(xiàng)符合2項(xiàng)）總IgE高有過敏個(gè)人史出現(xiàn)2次以上支氣管舒張劑反應(yīng)性12%且較基線值改善200ml,Soler-CataluaJJ,etal,ArchBronconeumol2012;48:331-337.,34,-,2014版GOLD新增章節(jié),以往的GOLD一共只有六章，2014版新加入一章“AsthmaCOPDOverlapSyndrome哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）是2014更新版指南提出的一個(gè)新理念。2014版的GINA哮喘管理與預(yù)防全球策略中發(fā)表全文在GOLD官方網(wǎng)站和2015GOLD更新版中可見全文,GOLD2014update,35,-,2014版GINA新增章節(jié),ACOS定義：ACOS以持續(xù)性氣流受限為特征，一些特征與哮喘相關(guān)，另一些特征與COPD相關(guān)；因此ACOS既具有哮喘的特征，也具有COPD的特征；同時(shí)具有哮喘和COPD特征的患者比例為15-55。,GINA2014update,36,-,慢性氣流受限疾病癥狀診斷概況,NOTE:這些特征能很好的區(qū)別哮喘和COPD.3個(gè)或以上的確定的特征，可提示哮喘或COPD診斷具備哮喘和COPD相似數(shù)量特征，考慮診斷ACOS。,GINA2014,37,-,GINA2014,氣道疾病的癥狀診斷首先鑒別診斷哮喘和COPD。一個(gè)患者，符合的特征標(biāo)注在檢查框內(nèi)，最后數(shù)每一欄檢查框，具備3個(gè)或以上的特征，建議診斷哮喘或COPD。如果兩欄都具備相似數(shù)量的特征，可以考慮ACOS診斷。,GINA2014,傾向于哮喘或慢阻肺的特征*,38,-,STEP3,肺功能檢測,*參照GINAandGOLD指南推薦治療.,慢性氣流受限疾病癥狀診斷概況,顯著的可逆的氣流受限(支氣管擴(kuò)張劑使用前后)或其他氣流受限程度可變的證據(jù),FEV1/FVC3%的患者對于吸入布地奈德治療反應(yīng)更好（嗜酸細(xì)胞下降）,LeighR,PizzichiniMM,MorrisMM,etal.EurRespirJ.2006May;27(5):964-71.,單盲、序貫研究，40位COPD患者連續(xù)接受安慰劑都保4周、布地奈德都保4周，結(jié)束后如果患者同意，再繼續(xù)接受口服激素治療2周。痰標(biāo)本的測定為雙盲,基線,安慰劑,布地奈德,強(qiáng)的松,痰嗜酸細(xì)胞%,44,-,*:與安慰劑相比，布地奈德和強(qiáng)的松治療后組內(nèi)（痰嗜酸細(xì)胞）差異，p0.05#:組間差異，p0.05,COPD患者中痰液嗜酸細(xì)胞3%的患者對于吸入布地奈德治療反應(yīng)更好（肺功能改善）,LeighR,PizzichiniMM,MorrisMM,etal.EurRespirJ.2006May;27(5):964-71.,*，#,*，#,支氣管舒張劑后FEV1變化（L）,安慰劑,布地奈德,強(qiáng)的松,基線痰嗜酸細(xì)胞3%患者,基線痰嗜酸細(xì)胞3%的患者對于吸入布地奈德治療反應(yīng)更好（呼吸困難評分）,LeighR,PizzichiniMM,MorrisMM,etal.EurRespirJ.2006May;27(5):964-71.,.:最低有顯著臨床差異的變化.,呼吸困難評分改善,安慰劑,布地奈德,強(qiáng)的松,基線痰嗜酸細(xì)胞3%患者,基線痰嗜酸細(xì)胞3%患者,*:與安慰劑相比，布地奈德和強(qiáng)的松治療后組內(nèi)（痰嗜酸細(xì)胞）差異，p0.01#:組間差異，p0.05,單盲、序貫研究，40位COPD患者連續(xù)接受安慰劑都保4周、布地奈德都保4周，結(jié)束后如果患者同意，再繼續(xù)接受口服激素治療2周。痰標(biāo)本的測定為雙盲,46,-,ACOS對吸入激素的反應(yīng)性,KitaquchiY.InternationalJournalofCOPD2012:7283289,63例COPD患者進(jìn)行肺功能測試、誘導(dǎo)痰細(xì)胞檢查、胸部HRCT等具有哮喘癥狀的COPD患者（17例）判斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性呼吸困難、喘息、咳嗽、夜間或凌晨胸悶。所有患者接受吸入激素（氟替卡松400ug/d）治療2-3個(gè)月,47,-,ICS治療ACOS顯著改善FEV1和嗜酸細(xì)胞,KitaguchiY,KomatsuY,FujimotoK,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:283-9.,*與COPD不合并哮喘相比，P0.01,48,-,研究結(jié)論,伴有哮喘癥狀的COPD患者具有一些臨床特征，如高外周血嗜酸細(xì)胞、高痰嗜酸細(xì)胞，胸部高分辨CT下支氣管壁增厚（BWT），以及對于ICS治療的可逆性反應(yīng)。在這類患者中應(yīng)當(dāng)考慮更早給予ICS治療。高痰液嗜酸細(xì)胞技術(shù)和胸部高分辨CT下BWT也許可以作為對ICS治療有反應(yīng)的良好預(yù)測因子。,KitaguchiY,KomatsuY,FujimotoK,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:283-9.,49,-,2013年西班牙COPD指南推薦首選ICS/LABA,MiravitllesM,etal.PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121;Soler-CataluaJJ,etal,ArchBronconeumol2012;48:331-337.,2012年西班牙ACOS共識,早期使用ICSICS/LABAICS/LABA/LAMA,50,-,如果癥狀評估考慮哮喘或ACOS，或者沒有明確把握診斷COPD，按哮喘開始治療需謹(jǐn)慎，直到進(jìn)一步證明的證據(jù)證實(shí)或者推翻最初的診斷。治療包括ICS（根據(jù)癥狀程度決定低或中劑量ICS）如果已處方LABA，需繼續(xù)使用或者加用LABA；然而，有哮喘特征傾向的不能單用LABA。顯示COPD臨床特征的，建議使用支氣管擴(kuò)張劑或者支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合ICS，不能單用ICS治療ACOS需包括以下其他治療策略：戒煙肺康復(fù)疫苗治療合并癥，分別參考GINA和GOLD指南.,GINA2014,GINA2014,初始治療,*參照GINAandGOLD指南推薦治療.,STEP4,初始治療*,51,-,小結(jié)與建議,ACOS/CAOS臨床并不少見臨床上同時(shí)有哮喘及慢阻肺表現(xiàn)的都應(yīng)考慮ACOS結(jié)合肺功能及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對診斷有幫助治療原則：避輕就重？聯(lián)合ICS治療應(yīng)作為首選，同時(shí)強(qiáng)調(diào)長期規(guī)律治療不建議降級治療,52,-,STEP3,肺功能檢測,*參照GINAandGOLD指南推薦治療.,慢性氣流受限疾病癥狀診斷概況,顯著的可逆的氣流受限(支氣管擴(kuò)張劑使用前后)或其他氣流受限程度可變的證據(jù),FEV1/FVC0.7支氣管擴(kuò)張劑使用后,STEP4,初始治療*,盡管治療，癥狀持續(xù)存在或急性加重診斷不確定性（如：可疑肺動(dòng)脈高壓，心血管疾病和其他引起呼吸道癥狀的疾?。┓堑湫吞卣鞯目梢上蛘逤OPD或合并其他癥狀或體征（如：咳血、消瘦、盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張或其他肺器質(zhì)性疾?。┮伤坡詺獾兰膊〉珟缀鯖]有哮喘或者COPD典型特征存在影響評估和管理慢性氣道疾病的并發(fā)癥在哮喘、COPD或ACOS治療期間出現(xiàn)GINA或者GOLD指南提到需要轉(zhuǎn)診特殊觀察的情況,STEP5,以下情況發(fā)生需特殊觀察或轉(zhuǎn)診:,GINA2014,53,-,問題與討論謝謝,54,-,布地奈德/福莫特羅簡明處方資料,Symbicort_V(3)2010-11-22布地奈德/福莫特羅簡明處方資料成分本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。規(guī)格（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支適應(yīng)癥1.哮喘本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療。注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。2.慢性阻塞性肺?。璺危┽槍加新璺危‵EV1預(yù)計(jì)正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療。用法用量1.哮喘對于本品，有兩種使用方法：A維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥。B維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A維持治療成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達(dá)到4吸/次，一日2次。青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。在常規(guī)治療中，當(dāng)一日2次劑量可有效控制癥狀時(shí)，應(yīng)逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。,B維持、緩解治療：成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。對于某些患者，維持劑量可為160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有癥狀出現(xiàn)的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后