高血壓患者隨訪管理ppt精選課件

高血壓患者隨訪管理,隨訪管理原則隨訪管理內(nèi)容及要求隨訪管理方式血壓控制效果評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓隨訪流程圖,隨訪管理原則,（1）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級(jí)別和其他危險(xiǎn)因素情況，進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層；（2）根據(jù)高血壓患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓情況分級(jí)；（3）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評(píng)估和管理級(jí)別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪管理方案;,（4）對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立社區(qū)高血壓患者管理卡由社區(qū)醫(yī)生在首次隨防患者時(shí)負(fù)責(zé)認(rèn)真填寫；（5）社區(qū)醫(yī)生在隨訪時(shí)，應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效，認(rèn)真填寫社區(qū)高血壓患者管理卡（隨訪記錄單），同時(shí)社區(qū)醫(yī)生要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生堅(jiān)持治療的必要性；,（6）對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式；（7）綜合醫(yī)院專科醫(yī)生要為新診斷和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個(gè)體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；（8）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。,隨訪管理內(nèi)容及要求,對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者進(jìn)行分類，進(jìn)行有效管理和定期隨訪有效管理,.,一級(jí)管理,管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療612個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。,.,血壓水平為1級(jí)且無任何其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容,.,二級(jí)管理,管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療36個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。,.,血壓水平為1級(jí)，合并12個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容,.,三級(jí)管理,管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見下頁),.,.,隨訪管理方式,1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。2）社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。3）社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理。,.,血壓控制效果評(píng)估,每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月9個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月）。,社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖,高血壓隨訪流程圖說明,一、檢查,（一）測量血壓舒張壓110mmHg和（或）收縮壓180mmHg給予緊急降壓轉(zhuǎn)診注：當(dāng)患者的舒張壓110mmHg和（或）收縮壓180mmHg，鑒于對(duì)高血壓緊急情況的處理難度以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有限條件，故建議轉(zhuǎn)診。,（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測,看：患者有意識(shí)改變嗎？問：劇烈頭痛或頭暈嗎？惡心嘔吐嗎？視力模糊、眼痛嗎？心悸胸悶嗎？喘憋不能平臥嗎？心前區(qū)疼痛嗎？四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？上述癥狀/體征任何一項(xiàng)異常緊急處理后立即轉(zhuǎn)診,（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測,注：高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清等情況時(shí)，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時(shí)不能排除視網(wǎng)膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時(shí)，不能排除心血管意外的可能。,（三）收集患者隨訪信息，填寫健康檔案表,1填寫病例號(hào)、姓名、出生日期、癥狀、血壓等內(nèi)容；2測：身高、體重將結(jié)果填入健康檔案表3；3問：是否有下列檢查的新數(shù)據(jù)？血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心電圖、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na等有填入健康檔案表相應(yīng)的位置如數(shù)據(jù)結(jié)果有異常建議去上級(jí)醫(yī)院復(fù)診,二、分類,根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)，我們將高血壓患者病例管理的重點(diǎn)集中在高血壓患者的血壓控制，依據(jù)血壓控制情況，將患者分為兩類：（一）血壓正常：收縮壓140mmHg并且舒張壓90mmHg（二）血壓異常：收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg注：在流程圖中不同的顏色表示不同的緊急程度，從綠色、黃色、橙色到深紅色程度逐漸增加。,三、處理,（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇1血壓正常，問：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？否繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥患者1個(gè)月后隨訪是查明異常原因初次發(fā)現(xiàn)對(duì)癥治療、調(diào)整用藥2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診,三、處理,（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇2血壓異常，判別患者上一次評(píng)估（隨訪）血壓是否異常1）異常因連續(xù)兩次血壓異常，轉(zhuǎn)診2）正常，問：是否規(guī)律服藥？是現(xiàn)用藥物無效果或出現(xiàn)負(fù)責(zé)不宜改善的副作用初次發(fā)現(xiàn)換用不同類的另一種藥2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診現(xiàn)用藥物有部分效果初次發(fā)現(xiàn)加用不同類的第二種藥2周后隨訪,三、處理,連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診否現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難以忍受初次發(fā)現(xiàn)換用不同類的另一種藥2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診經(jīng)常遺忘強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥其他原因?qū)е卵獕寒惓３醮伟l(fā)現(xiàn)根據(jù)異常原因調(diào)整現(xiàn)方案2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診,三、處理,（二）注意事項(xiàng)1如同時(shí)患有其他與高血壓無關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理；2健康生活方式指導(dǎo)；3告訴患者如有異常立即復(fù)診；4確定下次隨訪時(shí)間,三、處理,若患者血壓控制在正常范圍內(nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1個(gè)月后隨訪。若患者血壓控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，這次就診調(diào)整了用藥，2周后隨