負(fù)壓性肺水腫

對(duì)昨天病例討論中“過敏性休克”診斷的幾點(diǎn)疑問,一，過敏性休克通常在用藥后或接觸過敏源后早期發(fā)生。二，術(shù)中并沒有氣道壓增高的表現(xiàn)。三，血壓監(jiān)測并沒有明顯的下降表現(xiàn)。四，患兒皮膚并沒有明顯的過敏表現(xiàn)。五，腎上腺素抗過敏治療后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，并不具備可信性，且有可能是誤診、誤治，更可能是插管后機(jī)械通氣及利尿治療的效果。六，以上是個(gè)人觀點(diǎn)，供大家參考！,負(fù)壓性肺水腫,定義誘因病理臨床表現(xiàn)鑒別診斷預(yù)防治療病例分享,負(fù)壓性肺水腫的定義,NPPE又稱為梗阻后肺水腫(POPE)或喉痙攣引發(fā)的肺水腫(LIPE)，它是一種由于病人(通常沒有心肺疾患的病史)因急性上呼吸道梗阻、試圖用力吸氣所產(chǎn)生的胸腔內(nèi)或和跨肺負(fù)壓的絕對(duì)值增大導(dǎo)致肺泡一毛細(xì)血管損傷而引發(fā)的非心源性肺水腫。由于NPPE產(chǎn)生的最常見的原因是全身麻醉拔管后喉痙攣所引起的上呼吸道梗阻，幾乎占到50，所以不少人認(rèn)為NPPE是一種麻醉并發(fā)癥，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)師的高度重視。如處理不當(dāng)死亡率可達(dá)40%,負(fù)壓性肺水腫產(chǎn)生的誘因,NPPE的產(chǎn)生最常見于全身麻醉拔管后喉痙攣。有人報(bào)道，全麻拔管后喉痙攣的發(fā)生率為871000。小兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)因呃逆也可產(chǎn)生NPPE。喉罩的使用不當(dāng)或病人咬住喉罩引起NPPE也時(shí)有報(bào)道，特別是在使用喉罩時(shí)因體位變化可使喉罩移位引起上呼吸道梗阻。這一點(diǎn)應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的注意，一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。另外，間歇性打鼾、甲狀腺手術(shù)后、扁桃腺摘除術(shù)也可引起NPPE。其它引起NPPE的上呼吸道梗阻的原因還包括：會(huì)厭炎、甲狀腺腫、異物誤吸、甲狀腺機(jī)能減退、困難插管、喉內(nèi)異物卡塞、氣管內(nèi)濃縮的分泌物、上呼吸道腫瘤、阻塞睡眠呼吸暫停、肥胖、口咽部手術(shù)等原因引將導(dǎo)致起的上呼吸道梗阻。,病理基礎(chǔ),氣道梗阻引起的缺氧，和用力吸氣所造成的胸腔內(nèi)負(fù)壓增加是造成NPPE的重要原因，由此而導(dǎo)致的肺血流動(dòng)力學(xué)的改變及全身應(yīng)激下，腎上腺機(jī)能的亢進(jìn)最終出現(xiàn)NPPE。一，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，右心回流增加，加重了肺瘀血，致肺血管壓力增加，血管通透性增加，促使了間質(zhì)性肺水腫的形成。二，缺氧導(dǎo)致的全身應(yīng)激的增加，體循環(huán)血管收縮，左室后負(fù)荷增加，射血分?jǐn)?shù)減少，加重了體循環(huán)向肺循環(huán)的轉(zhuǎn)移，促使和加重了上述現(xiàn)象的發(fā)生。,負(fù)壓性肺水腫的臨床表現(xiàn),氣道梗阻后，NPPE的發(fā)生率小兒（12%）較成人略高，且輕重表現(xiàn)不一，小兒越小發(fā)生率越高，特點(diǎn)是發(fā)病快，病程短，自限性和預(yù)后較好，從氣道梗阻至NPPE出現(xiàn)，成人約2538分種，小兒為3366分鐘，最快可在幾秒內(nèi)出現(xiàn)，最慢則在梗阻解除后4小時(shí)后發(fā)生。病人主要表現(xiàn)為在氣道梗阻解除中或后從氣管內(nèi)涌出粉紅色泡沫痰，雙肺可聽及濕性羅音。,鑒別診斷,胃內(nèi)物誤吸所至吸入性肺炎性肺水腫，通?？蓮臍夤軆?nèi)吸出胃內(nèi)容物，根據(jù)內(nèi)容物量及性質(zhì)的不同，預(yù)后有不同的表現(xiàn)。心源性肺水腫，多有心臟病病史。過敏性休克，發(fā)生急且多數(shù)在用藥或接觸過敏源后立即發(fā)生，常有皮膚及循環(huán)的改變。輸液過量所至肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫，嚴(yán)重顱腦外傷所致。急性肺挫傷性肺水腫。,負(fù)壓性肺水腫的預(yù)防,重視對(duì)急性上呼吸道梗阻（AUAO）的處理和預(yù)防，如插管后放置牙墊，防止患者咬住氣管導(dǎo)管和喉罩。爭分奪秒，盡快解除梗阻，避免胸腔負(fù)壓的急劇增高，如用少量司可林解除喉痙攣等，,負(fù)壓性肺水腫的治療。,發(fā)生NPPE的患者85%以上的患者需行氣管插管，50%的患者需形PEEP或CPAP，對(duì)減潲右心靜脈回流和肺循環(huán)血量，從而緩解肺水腫癥狀很有幫助。充分鎮(zhèn)靜。減少患者煩燥，直至肺水腫癥狀減輕或消失。酌情選用利尿劑和強(qiáng)心劑。如處理得當(dāng)，NPPE可在24小時(shí)內(nèi)完全消失。胸片恢復(fù)正常。,病例分享（華西醫(yī)科大學(xué)病例）,患兒，男，3歲11個(gè)月，26KG，以反復(fù)發(fā)熱、咽痛、鼻阻、張口呼吸、打鼾3年+，于2011年10月20日入院，入院診斷為“慢性扁桃體炎”?；颊咭话闱闆r尚可，余無特殊。查體，患兒肥胖、頸短，雙側(cè)扁桃體度肥大，入院進(jìn)WRC略增高，抗炎治療3周后白細(xì)胞正常術(shù)前胸片、雙側(cè)肺紋理稍粗，血、電解質(zhì)、肝腎均無異常。,麻醉經(jīng)過,11月14日在全麻下行雙側(cè)扁桃體、腺樣體切除，咽成形術(shù)。入室前患兒不合作，給予咪達(dá)唑侖1MG靜注，安靜后入室?；純好嫒莘逝?，疑似Cushing綜合征面容，再次追問家屬，無服用激素史?？紤]患兒可能有插管困難可能，決定保留自主呼吸情況下，先試行顯露聲門。靜脈給予阿托品0.2mg、地米5mg、昂丹司瓊2mg.氧流量8L/min、8%七氟烷吸入患兒意識(shí)消失，下頜松馳，自主呼吸情況下用喉鏡觀察，聲門清晰可見，退出喉鏡。靜脈給予咪達(dá)2mg、丙泊酚45mg、舒芬10ug、司可林40mg誘導(dǎo)插管。插管順利、雙肺呼吸音清、對(duì)稱。,麻醉維持,術(shù)中追加順阿5mg、2-3%七氟烷、瑞芬維持麻醉手術(shù)順利術(shù)畢停藥,術(shù)畢撥管,停藥后自主呼吸恢復(fù)自主呼吸為25次/分、呼末二氧給碳為48時(shí)撥除氣管導(dǎo)管。撥管后出現(xiàn)明顯上呼吸道梗阻，三凹征明顯、血氧降至85%，面罩加壓給氧效果不明顯。,按喉痙攣處理,靜脈給予丙泊酚20mg、地米10mg，并同時(shí)準(zhǔn)備司可林，面罩加壓通氣，血氧上升至95%，梗阻有所緩解，能自行通氣，靜等患兒蘇醒。在此過程中，患兒三凹征仍明顯，呼末二氧給碳為60-70，約5分鐘后，患兒出現(xiàn)眼結(jié)膜充血、面色潮紅、心率170。并可見粉紅色泡沫痰從鼻噴出，聽診雙肺布滿濕羅音。,按肺水腫處理,靜脈給予速尿10mg、地米10mg、嗎啡2.5mg。繼之給予咪達(dá)2mg、丙泊酚50mg、舒芬3ug、維庫2mg，氣管插管，機(jī)械通氣。潮氣量260ml、呼吸頻率16、呼末二氧化碳降至50左右。觀察半小時(shí)，雙肺聽診濕羅音明顯減少，血氧99%，心率110