骨科護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范ppt精選課件

.,外科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)骨科,外三病區(qū)王娜,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄管道護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄特殊治療護(hù)理記錄特殊用藥護(hù)理記錄病情記錄,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄：1）生命體征記錄2）皮膚情況記錄,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體征記錄（1）體溫異常：發(fā)熱者：體溫在37.5以上，每天測(cè)量4次，并做好記錄，體溫正常3天后可停止記錄；體溫在38.5以上,記錄采取的降溫措施（包括藥物降溫和一般物理降溫）,降溫后30分鐘測(cè)量體溫,在體溫單上有物理降溫標(biāo)識(shí)，觀察采取降溫措施后的體溫變化情況和降溫效果，每隔4小時(shí)測(cè)量1次體溫，體溫正常3天后可停止記錄。體溫不升（體溫在35以下）者：有病情變化時(shí)記錄，記錄采取的措施和效果，體溫正常3天后可停止記錄,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體征記錄（2）脈搏異常：脈率異常：包括速脈（成人在安靜狀態(tài)下脈率超過(guò)100次/分）、緩脈（成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次/分）脈律異常：包括間歇脈、脫落脈、絀脈。脈搏強(qiáng)度異常，包括洪脈、絲脈、水沖脈、交替脈、奇脈、脈搏消失。應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求觀察記錄脈搏異常的情況，采取的措施和效果，脈搏正常3天后可停止記錄。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體征記錄（3）呼吸異常：頻率異常：包括呼吸過(guò)速（成人呼吸頻率超過(guò)24次/分）、呼吸過(guò)緩（成人呼吸頻率低于10次/分）。深淺度異常：包括淺快呼吸、深快呼吸、深度呼吸。節(jié)律異常：包括潮式呼吸、間斷呼吸、嘆息樣呼吸。音響異常：包括蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸。形式異常：包括胸式呼吸減弱、腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)。應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求觀察記錄呼吸異常的情況，采取的措施和效果，呼吸正常3天后可停止記錄。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體征記錄（4）血壓異常：高血壓：未服用高血壓藥物的情況下，成人收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。低血壓：收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg）脈壓變化：包括脈壓減?。}壓30mmHg）、脈壓增大（脈壓40mmHg）。應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求觀察記錄血壓異常的情況，采取的措施和效果，血壓正常3天后可停止記錄。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體征記錄（2）皮膚情況記錄：新入院患者、手術(shù)后患者、老年體弱患者、長(zhǎng)期臥床患者及消瘦、低蛋白、大小便失禁、癱瘓等容易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)采用Barden量表進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估。根據(jù)評(píng)分制定壓瘡預(yù)防計(jì)劃，輕度危險(xiǎn)患者開(kāi)始采取相應(yīng)的預(yù)防措施，同時(shí)在護(hù)理單上記錄皮膚情況及采取的護(hù)理措施，行相關(guān)健康教育后，家屬/病員明白后并簽名。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),基礎(chǔ)護(hù)理措施記錄生命體征記錄（2）皮膚情況記錄：院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)皮膚問(wèn)題報(bào)告表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并在護(hù)理記錄單上記錄壓瘡發(fā)生的部位、面積、深度及采取的護(hù)理措施。并與家屬溝通后,請(qǐng)家屬簽字確認(rèn)。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),靜脈置管護(hù)理記錄：1）深靜脈置管患者2）PICC置管患者3）藥液外滲患者,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),靜脈置管護(hù)理記錄深靜脈置管患者（1）記錄置管時(shí)間、置管部位，留置長(zhǎng)度，導(dǎo)管是否在位、通暢。觀察穿刺部位有無(wú)滲血及異常分泌物，周?chē)つw有無(wú)異常，是否消毒更換敷料。（2）拔管應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求，并記錄拔管時(shí)間及有無(wú)不適癥狀。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),靜脈置管護(hù)理記錄PICC置管患者（1）記錄置管時(shí)間、導(dǎo)管類型和型號(hào)，導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管插入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度，反穿刺靜脈名稱（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈），穿刺過(guò)程中是否順利、固定情況。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),靜脈置管護(hù)理記錄PICC置管患者（2）置管后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、腫脹，觸摸穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)疼痛、硬結(jié)。（3）每日觀察導(dǎo)管刻度并記錄，查看導(dǎo)管有無(wú)打折、移動(dòng)松脫，是否消毒更換敷料。（4）每日觀察輸液滴速情況，檢查導(dǎo)管是否通暢。拔管應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求，并記錄拔管時(shí)間及有無(wú)不適癥狀。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),靜脈置管護(hù)理記錄藥液外滲患者（1）記錄藥液外滲的原因、外滲的時(shí)間、外滲藥物的名稱、外滲后局部皮膚情況（如外滲范圍、腫脹情況、皮膚顏色、疼痛等）并記錄采取的護(hù)理措施及下一班須觀察的內(nèi)容。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),管道護(hù)理記錄：1）氣管切開(kāi)患者2）氣管插管患者3）血漿引流管護(hù)理記錄4）胸腔閉式引流患者5）插胃管患者6）鼻導(dǎo)管吸氧護(hù)理記錄7）插腹腔引流管患者8）插導(dǎo)尿管護(hù)理記錄,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),管道護(hù)理記錄血漿引流管護(hù)理記錄（1）記錄插入引流管的時(shí)間，管道的位置，是否在位、通暢。（2）記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。（3）拔管應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求，并記錄拔管時(shí)間（拔管時(shí)間視引流量而定，一般24小時(shí)引流量少于50ml時(shí)方可拔管，置管時(shí)間最長(zhǎng)不宜超過(guò)1周）。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),管道護(hù)理記錄鼻導(dǎo)管吸氧護(hù)理記錄（1）記錄吸氧開(kāi)始及停止時(shí)間、吸氧方式、吸氧時(shí)間及氧流量，觀察患者的面色，呼吸是否通暢。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),管道護(hù)理記錄導(dǎo)尿管護(hù)理記錄（1）記錄插入導(dǎo)尿管的時(shí)間，導(dǎo)尿管是否在位、通暢。（2）記錄引流出尿液的顏色、量及性狀。（3）記錄更換尿袋，進(jìn)行尿道口擦洗及膀胱沖洗的情況。（4）拔管應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求，并記錄拔管時(shí)間及有無(wú)不適癥狀。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),手術(shù)護(hù)理記錄：1）術(shù)前護(hù)理記錄2）術(shù)后護(hù)理記錄,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),手術(shù)護(hù)理記錄術(shù)前護(hù)理記錄皮試結(jié)果：常規(guī)記錄患者青霉素、先鋒霉素、和普魯卡因皮試結(jié)果。開(kāi)放性創(chuàng)傷者記錄破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果，若呈陽(yáng)性，應(yīng)記錄是否脫敏注射。交叉配血試驗(yàn)：記錄患者是否已抽血做交叉配血試驗(yàn)。皮膚準(zhǔn)備：記錄患者備皮和消毒皮膚情況。胃腸道準(zhǔn)備：白班記錄是否告知患者術(shù)前1日晚22:00以后禁食、禁水；夜班記錄患者禁食、禁水執(zhí)行情況。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),手術(shù)護(hù)理記錄術(shù)后護(hù)理記錄術(shù)畢返回病房時(shí)，評(píng)估并記錄患者回病房的時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、生命體征，必要時(shí)記錄尿量和瞳孔情況。以后根據(jù)醫(yī)囑要求頻次，則每班觀察記錄一次，術(shù)后3天病情平穩(wěn)后可停止記錄。術(shù)后置管：包括創(chuàng)腔引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管等。術(shù)畢返回病房當(dāng)時(shí)記錄所置管道名稱，引流是否通暢、固定是否妥當(dāng)，記錄創(chuàng)腔引流物的性質(zhì)和量。以后每班記錄一次，直至拔管。拔管時(shí)記錄拔管時(shí)間及患者有無(wú)不適反應(yīng)傷口滲血情況：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每班記錄傷口敷料和石膏外面有無(wú)血跡，血跡有無(wú)擴(kuò)大。大血管損傷吻合術(shù)后10天內(nèi)每班觀察記錄傷口滲血情況（大血管損傷吻合術(shù)后710天，可因傷口感染、組織液化等而發(fā)生繼發(fā)性大出血）。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),手術(shù)護(hù)理記錄術(shù)后護(hù)理記錄肢端血液循環(huán)情況：斷肢（指）再植和皮瓣移植術(shù)者，手術(shù)后回病房當(dāng)時(shí)記錄患肢的疼痛、腫脹、皮膚的溫度、顏色和感覺(jué)情況，肢端脈搏搏動(dòng)、活動(dòng)是否障礙等，以后根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)觀察記錄。無(wú)醫(yī)囑要求時(shí)，每班觀察記錄一次，連續(xù)記錄3天，如無(wú)特殊情況可停止記錄。若肢端血液循環(huán)障礙，需記錄是否已報(bào)告醫(yī)師和醫(yī)師處置情況等。體位：每班需觀察記錄是否按要求擺放和固定體位，連續(xù)記錄3天，如無(wú)特殊情況可停止記錄。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),特殊治療護(hù)理記錄：1）小夾板及托板固定護(hù)理記錄2）石膏繃帶固定護(hù)理記錄3）牽引術(shù)護(hù)理記錄,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),特殊治療護(hù)理記錄石膏繃帶固定護(hù)理記錄術(shù)后當(dāng)天每班觀察記錄一次石膏內(nèi)局部皮膚是否有壓迫性疼痛、石膏邊緣有無(wú)紅腫、擦傷。肢端血液循環(huán)情況,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),特殊治療護(hù)理記錄小夾板固定護(hù)理記錄夾板松緊（以兩手指提起布帶后能在夾板上下移動(dòng)1cm為標(biāo)準(zhǔn)）肢端血液循環(huán)情況,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),特殊治療護(hù)理記錄牽引術(shù)護(hù)理記錄牽引期間每班觀察記錄一次皮牽引病人觀察記錄皮膚有無(wú)水皰情況。上下肢骨牽引時(shí)觀察記錄是否有血管和神經(jīng)損傷。顱骨牽引后觀察牽引針固定情況，觀察記錄翻身前后患者生命體征情況，尤其是呼吸情況。觀察牽引針眼局部情況和針眼酒精消毒等護(hù)理處置情況。觀察記錄是否保持有效牽引，如牽引錘懸空、滑車(chē)靈活、牽引與患肢長(zhǎng)軸平等有效牽引內(nèi)容。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),特殊治療護(hù)理記錄牽引術(shù)護(hù)理記錄牽引期間每班觀察記錄一次并發(fā)癥的觀察和護(hù)理處置記錄：如墜積性肺炎（每班記錄目前患者情況，護(hù)士宣教訓(xùn)練、深呼吸、叩背的完成情況），壓瘡（每班記錄骨突出部位目前情況，護(hù)理處置如墊枕和按摩情況），每日記錄便秘、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮的懷情況和所采取的護(hù)理預(yù)防措施情況。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),特殊用藥護(hù)理記錄：（1）抗生素類：使用當(dāng)天記錄所用藥物相關(guān)皮試結(jié)果及有無(wú)不良反應(yīng)。（2）活血化瘀類和促進(jìn)骨愈合類藥物：使用當(dāng)天記錄有無(wú)不良反應(yīng)。（3）止痛藥：多為臨時(shí)性給藥，記錄給藥時(shí)間、方法和用藥后的效果。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),病情記錄：術(shù)后3天內(nèi)每班記錄一次（1）疼痛（2）腫脹（3）傷口感染（4）肢體感覺(jué)異常（5）皮膚（6）便秘（7）體位（8）功能鍛煉指導(dǎo),.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),病情記錄：術(shù)后3天內(nèi)每班記錄一次（1）疼痛：記錄患者傷口疼痛的程度、性質(zhì)，使用止痛藥物和自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）的效果及不良反應(yīng)。同時(shí)記錄疼痛是否呈逐日減輕情況。,.,骨科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn),病情記錄：術(shù)后3天內(nèi)每班記錄一次（2）腫脹：記錄腫脹的程度、原因及所采取的護(hù)理措施，是否有逐日好轉(zhuǎn)情況。（3）傷口感染：記錄傷口有無(wú)紅腫、波動(dòng)感、發(fā)熱等情況，以及所采取的護(hù)理措施。（4）肢體感覺(jué)異常：是脊髓損傷后護(hù)理觀察記錄的重點(diǎn)，記錄雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射等功能情況，逐日對(duì)照記錄。（5）皮膚：記錄受壓部位皮膚的顏色、溫度，有無(wú)破損情況。,.,骨科護(hù)理記錄