紫癜性腎炎ppt課件

.,紫癜性腎炎診治循證指南（2016）,紫癜性腎炎(AnaphylaticPurpuraNephritis),.,過(guò)敏性紫癜概述,以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病三聯(lián)癥:紫癜樣皮疹、腹痛或紫癜性腎炎、關(guān)節(jié)炎發(fā)病率國(guó)外:20.4/10萬(wàn)臺(tái)灣:12.9/10萬(wàn)46歲高:70.3/10萬(wàn),.,過(guò)敏性紫癜概述,多見(jiàn)于310歲兒童,發(fā)病高峰56歲男多于女,男:女=2:1冬春季發(fā)病居多,.,過(guò)敏性紫癜的病因,病因不清,可能與遺傳、感染、食物及藥物等因素有關(guān)22.26%因接觸過(guò)敏原感染:細(xì)菌(結(jié)核菌,幽門(mén)螺桿菌),病毒(腺病毒,柯薩奇病毒),寄生蟲(chóng)感染食物:魚(yú),蝦,蟹,蛋,雞,奶藥物:青霉素,鏈霉素,頭孢菌素,解熱鎮(zhèn)痛,磺胺類(lèi)等其它:花粉,塵埃,菌苗,蟲(chóng)咬,受涼,.,過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制,由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎,血管壁因免疫損傷而通透性增高,血液和淋巴液滲出,從而引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟器官等多部位病變主要為體液免疫異常,但也涉及細(xì)胞免疫,同時(shí)有細(xì)胞因子與炎癥遞質(zhì)的參與,遺傳免疫因素的作用也同時(shí)存在,.,過(guò)敏性紫癜的病理,主要病理為小血管壁纖維素樣壞死,炎細(xì)胞浸潤(rùn)等,血管壁有IgA沉積右下圖示急性壞死性小動(dòng)脈炎(HE染色,300),.,過(guò)敏性紫癜的臨床表現(xiàn),單純型(紫癜型):最多見(jiàn)腹型(Henoch型)關(guān)節(jié)型(Schonlein型)腎型:危害最大,是影響預(yù)后的重要因素混合型,.,紫癜性腎炎概述,僅25%有過(guò)敏史,故應(yīng)取消“過(guò)敏性”,統(tǒng)用“紫癜性腎炎”全世界分布,但非洲少兒童紫癜性腎炎多見(jiàn),僅次于急性腎炎和原發(fā)性腎病綜合征占兒童腎病的9.6%19.3%在兒童繼發(fā)性腎病中占40%70%,.,紫癜性腎炎概述,紫癜的腎炎發(fā)生率國(guó)外:40%50%我國(guó):29.1%55.1%兒童:33%成人:63%,.,紫癜性腎炎概述,腎炎發(fā)生時(shí)間早(早期無(wú)腎損者,以后腎損可能很小)4周內(nèi):85%6周內(nèi):91%6個(gè)月內(nèi):97%,.,紫癜性腎炎概述,腎受累危險(xiǎn)性增高的因素年齡大皮疹分布廣、有腹痛和消化道出血早期出現(xiàn)癥狀多:如出現(xiàn)所有表現(xiàn)者,受累率50%以上,.,紫癜性腎炎概述,腎損害持續(xù)的因素皮疹持續(xù)長(zhǎng)血尿并蛋白尿(尿蛋白1.0g/d),.,紫癜性腎炎發(fā)病機(jī)制,引起機(jī)體異常免疫應(yīng)答,激發(fā)B細(xì)胞克隆增殖,感染源或變應(yīng)原,遺傳背景的個(gè)體,免疫球蛋白等沉積于腎小球基底膜或毛細(xì)血管襻,腎損害,+,IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫性血管炎,.,紫癜性腎炎的病理(腎小球病理分級(jí))-紫癜性腎炎診治循證指南(2016),I級(jí):腎小球輕微異常II級(jí):單純系膜增生，分為：(a)局灶節(jié)段性(b)彌漫性III級(jí):系膜增生，伴有75的腎小球伴有上述病變，分為(a)局灶節(jié)段性和(b)彌漫性。VI度:膜增生性腎小球腎炎。,.,紫癜性腎炎的病理(腎血管間質(zhì)病理分級(jí))-紫癜性腎炎診治循證指南(2016),(-)級(jí):間質(zhì)基本正常；(+)級(jí):輕度小管變形擴(kuò)張；(+)級(jí):間質(zhì)纖維化、小管萎縮占50，散在和（或）彌漫性炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。,.,紫癜性腎炎的病理,I度:輕微病變型(PASM染色,400),.,紫癜性腎炎的病理,II度:系膜增生型(PASM染色,400),.,紫癜性腎炎的病理,III度(光鏡PAS染色,x150):腎小球有局灶節(jié)段性腎小球系膜細(xì)胞增殖,毛細(xì)血管腔有白細(xì)胞(箭頭),.,紫癜性腎炎的病理-新月體的意義,新月體是影響預(yù)后的重要因素,新月體50%預(yù)后差過(guò)敏性紫癜是兒童新月體性腎小球腎炎最常見(jiàn)的原因40%的患者活檢有新月體,其中,新月體75%罕見(jiàn),.,紫癜性腎炎的病理-免疫熒光,有特點(diǎn)的是:顆粒狀系膜IgA,常伴C3、纖維蛋白原和輕鏈,較少有IgG和或IgM增生損害明顯者:毛細(xì)血管壁常有節(jié)段性IgA下圖:系膜區(qū)顆粒狀及毛細(xì)血管壁節(jié)段性IgA沉積(x160),.,紫癜性腎炎的病理-電鏡,系膜區(qū)電子致密物沉積,常為小而分散活動(dòng)明顯者,系膜區(qū)可有大而多的沉積,伴毛細(xì)血管壁受累(包括小的內(nèi)皮下和散在的小到大的駝峰樣上皮下沉積)圖:系膜有電子致密物沉積,內(nèi)皮下有節(jié)段性電子致密物沉積(x3250),.,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與腎病理?yè)p傷程度并不完全一致。主要為短暫或持續(xù)血尿(鏡下或肉眼)和(或)蛋白尿部分患兒可表現(xiàn)為急性進(jìn)行性腎衰竭、高血壓和不同程度腎損害數(shù)周內(nèi)可恢復(fù),但易復(fù)發(fā)與成人相反的是,兒童患者較易出現(xiàn)終末期腎病,在終末期腎病中的比例為2.21%-5.1%,.,紫癜性腎炎的臨床分型,2016年中華兒科學(xué)分會(huì)臨床分7型1、孤立性血尿型2、孤立性蛋白尿型3、血尿和蛋白尿型4、急性腎炎型5、腎病綜合征型6、急進(jìn)性腎炎型7、慢性腎炎型,.,紫癜腎炎的腎外表現(xiàn)-皮疹,多以典型紫癜皮損為首發(fā)多為瘀點(diǎn)呈棕紅色斑丘疹,也可為蕁麻疹及瘀斑可單獨(dú)或互相融合,對(duì)稱(chēng),分批出現(xiàn),顏色深淺不一,以四肢伸側(cè)及臂部多,微癢,.,紫癜腎炎的腎外表現(xiàn)-皮疹,重者:紫癜可融合成大血皰,中心壞死病理:白細(xì)胞破碎性血管炎表現(xiàn),.,紫癜腎炎的腎外表現(xiàn)-腹部表現(xiàn),多為腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛,多位于臍周和(或)上腹部,部分有易與闌尾炎相混淆的右下腹痛52%有不同程度胃腸道出血,多自限性,嚴(yán)重腸道出血發(fā)生率為0-8.2%腸套疊發(fā)生率150mg或尿蛋白/肌酐0.2；1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值【B】。,.,紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)-年紫癜性腎炎診治循證指南(2016),極少部分患者在過(guò)敏性紫癜急性病程6個(gè)月后，再次出現(xiàn)紫癜復(fù)發(fā)，同時(shí)首次出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行腎活檢，如為IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，仍可診斷為紫癜性腎炎。,.,紫癜性腎炎的早期診斷,尿微量白蛋白、血胱抑素C增高:提示腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障損傷尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（UTF）、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿2微球蛋白、尿1微球蛋白增高:腎小管早期損傷指標(biāo)。,.,紫癜性腎炎與IgA腎病的比較,紫癜性腎炎IgA腎病,僅18.6%完全緩解,48.6%留無(wú)癥狀性血尿和(或)蛋白尿,多,均有皮膚紫癜,59.2%胃腸癥狀,46.7%有關(guān)節(jié)痛,腎外癥狀,少,僅3.2%有腹痛,光鏡,46.2%有球性硬化、40.0%節(jié)段硬化,12.9%節(jié)段內(nèi)皮增生,4.5%球性硬化,7.5%節(jié)段硬化,56.7%節(jié)段內(nèi)皮增生,電鏡,電子致密物稀疏、松散,沉積部位分布較廣泛,位于腎小球系膜、內(nèi)皮下甚至基底膜內(nèi),電子致密物成密集團(tuán)塊狀,主要局限于系膜區(qū)及旁系膜區(qū),62.7%腎小球免疫沉積物中含IgG,8.1%腎小球免疫沉積物中含IgG,多為IgA伴IgM和(或)C3沉積,隨訪2年預(yù)后,62.7%完全緩解,免疫熒光,.,紫癜性腎炎的治療-消除致病因素,防治感染清除局部病灶(如扁桃體炎等),驅(qū)除腸道寄生蟲(chóng)切斷過(guò)敏原接觸途徑,避免可能致敏的食物及藥物等,.,紫癜性腎炎的治療-皮膚損害,蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫用抗組胺藥氯雷他定(開(kāi)瑞坦)5mg(30kg),每日1次,也可用撲爾敏(氯苯那敏)或異丙嗪改善血管通透性藥:維生素C,蘆丁等,.,紫癜性腎炎的治療-皮膚損害,蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫靜脈用鈣劑H2受體阻滯劑西咪替丁競(jìng)爭(zhēng)性拮抗組胺,改善血管通透性,減輕皮膚粘膜及內(nèi)臟水腫及出血2040mg/(kgd),分2次靜滴,12周后改1520mg/(kgd),分3次服,持續(xù)12周,.,紫癜性腎炎的治療,對(duì)尿常規(guī)輕度改變(即鏡下血尿,輕微蛋白尿)、腎功正常、腎活檢僅輕微或呈局灶性系膜增生者,先對(duì)癥處理(水腫、高血壓者,予利尿及降壓),隨訪觀察,定期監(jiān)測(cè)癥狀較明顯:用激素及其他免疫抑制劑治療,激素對(duì)大多數(shù)患者有效。,.,紫癜性腎炎的治療-激素適應(yīng)證,臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征,急進(jìn)性腎炎病理為彌漫性系膜增生性腎炎伴局灶或彌漫性細(xì)胞新月體形成或呈膜增生性腎炎者,.,紫癜性腎炎的治療-激素用法,潑尼松12mg/(kgd),療程3個(gè)月,必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)甲潑尼松龍沖擊1530mg/(kgd),每日或隔日1次,3次為1療程靜滴1.52h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg/kg,漸減量停用,.,紫癜性腎炎的治療-免疫抑制劑,適于一般治療無(wú)效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進(jìn)性腎炎與激素聯(lián)用,使腎功能和組織學(xué)改善,尤其對(duì)有明顯新月體形成并腎功不全和(或)高血壓、少尿的腎病綜合征,.,紫癜性腎炎的治療-免疫抑制劑,嗎替麥考酚酯(MMF驍悉)重癥基本藥及時(shí)有效地控制急性血管炎,縮短病程,改善預(yù)后口服1530mg/(kgd),至少6個(gè)月,一般12年,.,紫癜性腎炎的治療-免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺(CTX)重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時(shí)2.5mg/(kgd),口服(分3次)或靜滴,療程812周總量口服250mg/kg,靜注1g/(d.1.73m2)的已使用ACEI或ARB治療的患者，給予糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月。目前國(guó)內(nèi)外均有少數(shù)病例報(bào)道使用激聯(lián)合免疫抑制劑治療的報(bào)道，但遠(yuǎn)期療效仍有待大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪。4、腎病水平蛋白尿、腎病綜合征、急性腎炎綜合征(尿蛋白1.0g/d)或病理b、級(jí):KDIGO指南建議對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征和(或)腎功能持續(xù)惡化的新月體性紫癜性腎炎應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。,.,紫癜性腎炎的治療方案-按臨床類(lèi)型的治療方案,5、急進(jìn)性腎炎型或伴有50%新月體形、病理、級(jí):甲潑尼松龍沖擊治療后口服+環(huán)磷酰胺+肝素+雙嘧達(dá)莫四聯(lián)療法,必要時(shí)透析或血漿置換?？诜に厍?先甲基潑尼松龍沖擊12個(gè)療程(每療程3次),1530mg/kg,每日或隔日用,總量不超過(guò)1000mg，同時(shí)抗凝(常用肝素或低分子肝素)4周,后改華法令口服4周,雙嘧達(dá)莫口服8周。,.,紫癜性腎炎的治療方案-南京軍區(qū)總醫(yī)院(按病情輕重的治療方案),主要是針對(duì)成人患者方案,兒童缺乏經(jīng)驗(yàn),推薦參照應(yīng)用分為輕、中、重三型以激素、驍悉、雷公藤和大黃素構(gòu)成治療核心,.,紫癜性腎炎的治療方案-南京軍區(qū)總醫(yī)院,輕度潑尼松0.6mg/(kgd),服4周后漸減至隔日頓服,維持量隔日10mg同時(shí)服雷公藤多甙1mg/(kgd)和大黃素100mg,2次/d尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持,總療程1年,.,紫癜性腎炎的治療方案-南京軍區(qū)總醫(yī)院,中度甲潑尼松龍0.5gVD,1/日,3d,后服潑尼松0.5mg/(kgd),4周后漸減至隔日頓服,維持隔日10mg同時(shí)服雷公藤1mg/(kgd)和大黃素100mg,2次/d尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持維持期加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,總療程2年,.,紫癜性腎炎的治療方案-南京軍區(qū)總醫(yī)院,重度甲潑尼松龍0.5gVD,1/日,3d(根據(jù)病情可加1療程),后服潑尼松0.5mg/(kgd),漸減至隔日頓服,維持10mg,隔日1次甲潑尼松龍結(jié)束后,用MMF2.0g/d,6個(gè)月后減至1.5g/d,繼用6個(gè)月后減至1.0g/d,再服1年,總療程為2年無(wú)條件用MMF,可用環(huán)磷酰胺慢性期后,停激素,加雷公藤多甙1mg/(kgd),大黃素100mg,2次/d和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,總療程超過(guò)2年,.,紫癜性腎炎的預(yù)后,演變?yōu)橛谰眯阅I病1%20%，腎功衰竭引起死亡者0.373%。近5年的Meta分析和大規(guī)模多中心RCT研究均提示激素不能有效預(yù)防過(guò)敏性紫癜腎損害的發(fā)生，故不建議常規(guī)使用激素預(yù)防過(guò)敏性紫癜性腎損害發(fā)生【A/III】。此外，對(duì)于抗凝劑和（或）抗血小板聚集藥物對(duì)過(guò)敏性紫癜腎損害的預(yù)防作用存有爭(zhēng)議。但早期應(yīng)用抗凝劑肝素可減少或延緩腎損害發(fā)生、緩解腎臟受累癥狀。,.,紫癜性腎炎的預(yù)后因素-年齡,兒童病情輕,病程短,復(fù)發(fā)少,腎臟和胃腸道表現(xiàn)少,且短暫血尿不伴腎功能損害的腎受累比成人多需行腎活檢者(尿蛋白1g/d和或腎功不全),兒童發(fā)生慢性腎衰為18%,成人為28%成人發(fā)生腎受累更多更嚴(yán)重,更需用激素和(或)細(xì)胞毒藥物治療最終預(yù)后均不錯(cuò),完全康復(fù)在兒童93.9%,成人為89.2%,.,紫癜性腎炎的預(yù)后因素-臨床表現(xiàn),僅有鏡下血尿者一般可完全康復(fù),而一發(fā)病就有急性腎炎綜合征或尿蛋白1g/d者(尤其是腎病綜合癥)預(yù)后差肉眼血尿提示腎活檢有新月體且腎功能差嚴(yán)重腹部癥狀、持續(xù)紫癜和發(fā)病年齡在7歲者提示發(fā)生腎衰竭危險(xiǎn)性大,.,