保護性肺通氣策略jttppt課件

肺保護性通氣策略在圍術期應用,陜西漢中3201醫(yī)院麻醉科江婷婷2015,03/07,呼吸機所致肺損傷的種類,機械通氣相關肺損傷,肺容積傷：主要與過大的吸氣末肺容積對肺泡上皮和血管內皮的過度牽拉有關。氣壓性損傷：因肺內壓升高引起的肺組織損傷。肺泡和周圍血管間隙顎壓力梯度增大，導致肺泡破裂。肺萎陷傷：因肺泡膨脹不全或萎陷導致的肺損傷。肺損傷病人呼氣末容積過低時，肺泡和終末氣道的周期性開閉可致肺表面活性物質大量損失，加重肺不張和肺水腫。同時，由于病變的不均一性，在局部的擴張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生很強的剪切力也可引起嚴重的肺損傷。生物性損傷：因炎性介質的產(chǎn)生并釋放到肺泡或體循環(huán)，引起肺或其它器官的損傷。,1974年，Webb和Tierney進行大鼠實驗，將大鼠分別以14、30、45cmH2O的氣道壓進行正壓通氣。結果：以14cmH2O壓力持續(xù)通氣1h后，沒有異常出現(xiàn)；30cmH2O通氣1h之后，肺間質出現(xiàn)中度水腫；45cmH2O通氣1335min即出現(xiàn)肺泡腔內水增多。結論：機械通氣本身可以導致肺損傷和肺水腫，并與氣道壓相關。壓力越高，肺損傷越易發(fā)生，肺水腫也越明顯。,Dreyfuss,etal.Highinflationpressurepulmonaryoedema:respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolumeandexpiratorypressure.Am.Res.Repir.Dis.1988.137:1159,目的：研究肺容量與氣道壓對肺損傷的作用方法：保持PIP為45cmH2O時，給未開胸大鼠以大VT或小VT行機械通氣。小VT通氣時通過限制胸壁活動來達到高PIP。結果：大VT組發(fā)生通透性肺水腫及超微結構的變化，小VT組未出現(xiàn)上述變化。,Dreyfuss對另一組大鼠通過鐵肺行負壓通氣，結果在大VT通氣時肺水腫還是產(chǎn)生了。認為：VT增加是機械通氣引起肺水腫的主要原因；VILI主要是容量傷(volutrauma)，與潮氣量有密切關系。大Vt可使肺泡過度牽張直接損傷肺泡壁、肺表面活性物質的活性及肺血管基底膜，導致肺泡斷裂和微血管通透性增加。,機械通氣參數(shù)設置的變遷,VT1215ml/kg10ml/kg6ml/kg,氣道壓3035cmH2O30cmH2O20cmH2O,PEEP05cmH2O10cmH2O15cmH2O,目前對健康肺的通氣參數(shù)設置仍無專家共識,保護性肺通氣策略的三個里程碑,第一個里程碑：PEEP的應用第二個里程碑：低潮氣量，高PEEP,可允許性高碳酸血癥第三個里程碑：肺開放復張策略,PEEP的應用,PEEP不僅具有肯定的改善肺氣體交換功能作用，而且還是重要的保護性肺通氣技術PEEP可保持肺在呼氣末的開放，使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴張，從而避免損傷的肺在吸氣與呼氣間大幅度地張縮，極大地減少因剪切力造成的肺損傷。,無固定數(shù)值：在實際應用時，可根據(jù)氧和狀態(tài)、氣道阻力、血流動力學等多個指標對PEEP進行調節(jié)。一般從低水平開始，逐漸上調待病情好轉，再逐漸下調。最佳PEEP：一般在FiO260%的條件下，使PaO260mmHg、患者能耐受的最低PEEP水平。,PEEP的設置,低潮氣量,以往呼吸機潮氣量設置為大于810ml/kg,肺保護性通氣將潮氣量設為48ml/kg,或盡量使平臺壓不超過3035cmH2O。,在對潮氣量和平臺壓進行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，但允許在一定范圍內高于正常水平。一般認為血PH不低于7.2和PaCO2在6070mmHg之間是可以接受的。PaCO2過高時通過增加呼吸頻率來降低PaCO2。腦水腫、肺動脈高壓。嚴重心律失常、腦血管意外和顱內高壓則列為禁忌。,允許高碳酸血癥,利：肺容量增加，肺順應性、通氣血流比值改善，血氧上升弊：高氣道壓損傷，高容積損傷，維持時間短暫,肺開放/復張策略的利與弊,肺開放/復張策略的注意事項,單純PEEP不能使肺復張，但能保持肺的復張。肺開放復張策略的實施最好在鎮(zhèn)靜下進行。有可能多次重復實施。壓力控制模式比容量控制模式更好。嚴密監(jiān)測血流動力學變化。,ICU外的肺保護性通氣,2000年的一項隨機對照臨床試驗證實，低VT通氣可以提高接受機械通氣的ARDS患者的存活率。該研究結果是此領域的一個重要里程碑，即將低VT通氣作為ARDS患者機械通氣的標準治療方案。除外低VT通氣策略，實驗室的研究數(shù)據(jù)已經(jīng)證實了另外一項保護性通氣策略，即維持肺容量。,肺保護性通氣策略對ALI/ARDS是有益的；對健康肺可減輕炎性反應，但不能預防。在臨床上對健康肺是否有必要應用保護性通氣策略？臨床情況比較復雜，研究結果各異，尤其是手術患者，存在許多可引起肺損傷的危險因素。因此，應注意二次或多重打擊導致的急性肺損傷。Sundar的研究結果說明，低Vt通氣對于已存在ALI危險因素者可能是有益的，病情越重，應用價值越大。,WriggeH.Anesthesiology2011;114:1011,討論：高PEEP肺炎性反應增加，可能與平均氣道壓升高有關大Vt+低PEEP炎性反應減輕可能與減少肺不張有關。肺損傷的通氣策略不一定適用于正常肺。在患者全身麻醉手術中，聯(lián)合使用肺復張和低VT通氣策略可以使患者受益；單獨使用低VT通氣策略反而會導致患者出現(xiàn)進行性肺不張，從而降低患者的肺順應性并影響肺氧合作用。正常肺在MV時需要保護，但保護性通氣策略是否適用，仍有待于多中心、大樣本的臨床研究。,機械通氣策略,損傷肺(ALI/ARDS)：選壓力控制的通氣模式，將PIP限制在30cmH2O以下；選用小VT(6ml/kg)+PEEP；根據(jù)肺順應性和氧合選擇最佳PEEP，保持肺開放；始終在“高-低位反折點”之間進行通氣，即FRC最大、順應性最佳。健康肺(術中和術后)：對于健康肺可選擇壓力或容量控制通氣模式，但多選用容量控制型模式。設置VT810ml/kg，呼吸頻率為8-12bpm，PEEP5cmH2O,I：E為1:1.5-2。肺損傷危險因素：感染、嚴重創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷、大量輸血等，以及單肺通氣時，選擇肺保護性通氣策略和人工膨肺是有益的。,腹部手術患者的肺保護性通氣策略,研究結論顯示低VT策略是有益的。但是第VT通氣策略、PEEP和肺復張聯(lián)合使用時才證明對患者有益，而不是單一策略。人群因素的不均衡性可能對研究結果造成了影響。,先前圍術期干預措施,第一，保護性通氣治療策略即低VT通氣和肺復張聯(lián)合使用花費較少，可顯著降低患者術后死亡率，同時無不良反應。第二，已知研究結果顯示保護性肺通氣策略可以使ARDS的危重病患者受益，但是對肺部正常手術患者的影響值得懷疑。,最新進展,研究者認為如何進行術中通氣是一個重要問題，需從基礎理論、證據(jù)、經(jīng)驗等方面均衡考慮。但是，目前最理想的術中通氣策略尚屬未知。需根據(jù)不同患者人群采取相應的通氣策略。,臨床思考與推薦,因ALI與肺容量、平臺壓和肺不張有關，即要考慮到大Vt對肺泡的過度牽張，又要預防小Vt引起的肺不張。對于短小手術或肌無力者，Vt為10ml/kg也未必引起肺泡過度膨脹，而Vt太小無PEEP反可引起肺不張。平臺壓1520cmH2O者，可選擇Vt為6ml/kg+PEEP。,正常肺/沒有ALI危險因素,異常肺和/或有ALI危險因素,Vt10m