小兒支氣管肺炎概述

bronchopneumonia 支氣管肺炎 王瑋 支氣管肺炎 支氣管肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病 是兒童住院的最常見原因 2歲以內(nèi)兒童多發(fā) 支氣管肺炎又稱小葉性肺炎 肺炎多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時 但夏季并不例外 甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多 支氣管肺炎最常由細(xì)菌或病毒引起 也可由病毒 細(xì)菌 混合感染 支氣管肺炎 病原體病毒細(xì)菌支原體衣原體混合感染入侵途徑呼吸道入侵向下蔓延經(jīng)血行入肺 淋巴入肺 病因 支氣管肺炎 病理以肺泡 肺間質(zhì)充血水腫 炎性浸潤為主細(xì)菌 肺實(shí)變 肺泡為主病毒 肺間質(zhì)為主 病理及病理生理 支氣管肺炎 呼吸功能不全支氣管粘膜充血 水腫 管腔狹窄 通氣障礙 O2 肺泡壁充血 水腫 肺泡內(nèi)分泌物 換氣障礙 CO2 O2 毒血癥病原體 毒血癥 感染中毒癥 高熱 嗜睡 驚厥 病理生理 支氣管肺炎 缺氧 肺小動脈收縮 肺動脈高壓 右心負(fù)荷 心力衰竭缺氧 心肌收縮力 心力衰竭CO2 心肌受抑制病原體毒素 中毒性心肌炎微循環(huán)障礙 DIC電解質(zhì)紊亂K 或 心肌興奮性改變 循環(huán)系統(tǒng) 支氣管肺炎 缺氧 腦血管擴(kuò)張 腦水腫 昏迷驚厥 中樞性呼吸衰竭毒素 腦水腫 中毒性腦病 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 支氣管肺炎 缺氧胃腸功能紊亂 中毒性腸麻痹胃腸道出血 胃腸毛細(xì)血管通透性增加 毒素 消化系統(tǒng) 支氣管肺炎 水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)缺氧 代謝性酸中毒混合性酸中毒CO2 呼吸性酸中毒缺氧 ADH 水鈉潴留 Na K 或 CI 稀釋性低鈉血癥 輕癥 呼吸系統(tǒng)癥狀 發(fā)熱熱型不一 新生兒體溫可不升咳嗽頻繁 早期刺激性干咳 以后咳嗽有痰 新生兒口吐白沫氣促發(fā)熱及咳嗽后出現(xiàn)全身癥狀精神 食欲差等 臨床表現(xiàn) 支氣管肺炎 支氣管肺炎 紫紺 口周 鼻唇溝和指趾端明顯肺部濕羅音中小固定 兩肺底 脊柱旁多深吸氣末明顯 病灶融合出現(xiàn)肺實(shí)變體征 輕癥 呼吸系統(tǒng)體征 呼吸困難呼吸增快 40 80次 分見鼻翼扇動和三凹征 胸骨上 下鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷 重癥 除呼吸道疾病外 還有其他各系統(tǒng)功能障礙 循環(huán)系統(tǒng)心肌炎心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血DIC血壓下降多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征全身凹陷性浮腫 支氣管肺炎 臨床表現(xiàn) 重癥肺炎 循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸突然加快 60次 分 心率突然 180次 分 驟然極度煩躁不安 明顯發(fā)紺 面色發(fā)灰指 趾 甲微血管充盈時間延長 心音低鈍 奔馬律 頸靜脈怒張 肝臟迅速增大 尿少或無尿 顏面眼瞼或雙下肢水腫具有前5項(xiàng)即可診斷 支氣管肺炎 并發(fā)癥 膿胸 empyema 膿氣胸 pyopneumothorax 肺大皰 pneumatocele 支氣管肺炎 膿氣胸 金葡肺炎肺大泡 金葡肺炎肺大泡 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)菌性肺炎WBC N 核左移可見中毒顆粒 大腸桿菌肺炎WBC 重癥金黃色葡萄球菌肺炎WBC 病毒性肺炎WBC正常或下降 L 有時可見異型淋巴細(xì)胞 支氣管肺炎 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液學(xué)檢查細(xì)菌感染C反應(yīng)蛋白 CRP 支氣管肺炎 實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)血 痰 胸腔穿刺液等時間長 3 7天 病毒分離起病7日內(nèi) 鼻咽洗液病毒分離 陽性率高時間長 不能作早期診斷 支氣管肺炎 實(shí)驗(yàn)室檢查 病原特異性抗原檢測 快速診斷 對流免疫電泳酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)放射免疫測定病原特異性抗體檢測MPCP聚合酶鏈反應(yīng) PCR 或特異性基因探針檢測病原體DNA冷凝集試驗(yàn)MP過篩試驗(yàn)1 32陽性 支氣管肺炎 X線胸片 一般肺炎雙肺中下野有小片陰影有合并癥出現(xiàn)相應(yīng)X線征象肺氣腫肺大泡胸腔積液肺門影增寬 增濃 多見支原體肺炎 支氣管肺炎 正常胸片 網(wǎng)狀 細(xì)線狀及條索狀影 支氣管肺炎 右上大葉性肺炎 右下大葉性肺炎 右下大葉性肺炎治療前后比較 肺大泡 胸腔積液 大量胸腔積液 氣胸 液氣胸 診斷 典型病例發(fā)熱 咳嗽 氣促呼吸困難 肺部固定濕羅音判斷病情的輕重是否合并心肌炎 心力衰竭 腦水腫 中毒性腸麻痹 DIC等盡可能作出病原學(xué)診斷細(xì)菌性 病毒性支原體 衣原體 支氣管肺炎 鑒別診斷 急性支氣管炎肺部不固定干濕羅音肺結(jié)核看見的多 X線病灶明顯 聽到得少 羅音不明顯 有肺結(jié)核接觸史 OT 或 PPD 陽性結(jié)核抗體陽性支氣管異物有異物吸入后突然嗆咳史固定部位的炎癥 病程遷延X線有相應(yīng)改變 支氣管肺炎 急性粟粒性肺結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 右中葉肺不張支氣管異物 轉(zhuǎn)移瘤 結(jié)節(jié)狀陰影 治療 護(hù)理室溫 營養(yǎng) 吸痰 保持呼吸道通暢 隔離患兒 補(bǔ)充維生素對癥氧療 退熱 止咳 祛痰 解痙糾正水和電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥治療 支氣管肺炎 治療 抗生素療法選擇敏感藥物早期給藥聯(lián)合用藥選用滲入下呼吸道濃度高的藥足量 足療程 靜脈用藥療程 體溫正常后5 7天 臨床癥狀消失后3天停藥 金葡菌療程長體溫正常后繼續(xù)用2周 總療程6周支原體 衣原體至少2 3周 支氣管肺炎 抗病毒藥物治療病毒唑腺病毒 合胞病毒有效干擾素合胞病毒肺炎有效更昔洛韋巨細(xì)胞病毒有效 治療 支氣管肺炎 治療 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用中毒癥狀明顯 呼吸衰竭 中毒性腦病腦水腫 感染性休克嚴(yán)重喘憋 緩解支氣管痙攣胸腔積液 減少液體滲出 支氣管肺炎 治療 治療并存疾病及并發(fā)癥佝僂病 貧血 營養(yǎng)不良膿胸 膿氣胸 抽氣排膿及胸腔閉式引流中醫(yī)療法抗病毒藥物首選中醫(yī)治療肺部理療生物制劑等細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑 支氣管肺炎 幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn) 金黃色葡萄球菌 staphylococcalaureuspneumonia 年齡新生兒 1歲熱型馳張熱型為主臨床特點(diǎn)中毒癥狀重 嚴(yán)重可伴休克肺部體征出現(xiàn)早 干濕羅音明顯 有皮疹及遷徙性病灶 支氣管肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎 并發(fā)癥膿胸 膿氣胸 肺膿腫化驗(yàn)血象增高明顯 核左移有中毒顆粒X線 小片狀陰影 多發(fā)性肺膿腫 肺大泡膿胸 膿氣胸等 易變性 支氣管肺炎 腺病毒肺炎 abenoviruspneumonia 年齡6月 2歲熱型稽留高熱臨床特點(diǎn)中毒癥狀重 咳劇 呼吸困難紫紺 肺部體征出現(xiàn)晚 呈現(xiàn)肺實(shí)變體征 有消化道癥狀 支氣管肺炎 腺病毒肺炎 并發(fā)癥腦水腫 心肌炎 胸膜炎化驗(yàn)血象正常 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)早期敏感性高X線 肺部X線改變較肺部羅音出現(xiàn)早 強(qiáng)調(diào)早期攝片 大小不等的片狀陰影 或融合成大病灶 病灶吸收慢 需數(shù)周或數(shù)月 支氣管肺炎 毛細(xì)支氣管炎 bronchiolitis 年齡2 12月 6月多見熱型低 中度發(fā)熱臨床癥狀喘憋重 呼氣性呼吸困難伴呻吟 缺氧 肺部可聞及哮鳴音 當(dāng)喘憋稍緩解 聞細(xì)濕羅音或中濕羅音 支氣管肺炎 毛細(xì)支氣管炎 并發(fā)癥呼吸衰竭心力衰竭化驗(yàn)血象多正常RSVIgM陽性X線不同程度的梗阻性肺氣腫小點(diǎn)片狀 斑片狀陰影肺紋理增粗 支氣管肺炎 肺炎支原體肺炎 mycoplasmapenumoniaepneumonia 年齡1 5 15歲 近年嬰幼兒發(fā)病率25 69 熱型不定 低 中度高熱 偶見持續(xù)高熱 熱程1 3周臨床特點(diǎn)癥狀輕 刺激性干咳突出持續(xù)時間較長 肺