脫水藥物在腦卒中的應(yīng)用ppt課件

脫水藥物在腦卒中的應(yīng)用,腦卒中的分類(lèi),出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性硬膜下和硬膜內(nèi)出血缺血性短暫性腦缺血發(fā)作血栓形成性腦梗塞腦栓塞腔隙性腦栓塞,腦卒中的分類(lèi),CompanyLogo,腦卒中急性期并發(fā)癥,出血性缺血性,腦水腫顱內(nèi)壓增高,臨床表現(xiàn)：頭痛嘔吐眼底視乳頭水腫,腦水腫,是由多種腦內(nèi)、腦外疾病所引起腦組織細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外，液體的異常增多，導(dǎo)至腦體積增大。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到各種外源性或內(nèi)源性有害因素的刺激是鎖產(chǎn)生的一種最常見(jiàn)的非特異性反應(yīng)。腦水腫可在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生，24h后最為明顯，并由病灶區(qū)向腦實(shí)質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴(kuò)展，水腫持續(xù)時(shí)間一般在3-4周。,腦水腫,顱腦處于一個(gè)封閉的腔隙中，顱腔內(nèi)的總?cè)莘e是固定的。腦組織占80%（75%80%為水），腦脊液和血容積各占10%。正常成人顱內(nèi)壓具有代償能力，當(dāng)一部分容積增加時(shí)，可以通過(guò)減少其他部分的容積維持一定的顱內(nèi)壓力和腦灌注壓。超過(guò)代償能力時(shí)，會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高。顱內(nèi)容積的增高可以是腦脊液增多、腦血容積增加（充血）、腦水腫、異常的占位病變（出血、腫瘤等）。腦水腫和顱高壓可有重疊，例如，腦積水、占位性病變、隱球菌腦膜炎，而在腦水腫沒(méi)有進(jìn)展到一定程度時(shí)，患者可以沒(méi)有顱高壓，如腦梗死、腦炎、多發(fā)性硬化等。,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,腦功能障礙腦疝,腦水腫分類(lèi),腦水腫,血管源性,滲透壓性,腦水腫分類(lèi),缺血性卒中腦水腫機(jī)制,能量缺乏神經(jīng)遞質(zhì)釋放炎癥反應(yīng)水通道蛋白膜轉(zhuǎn)運(yùn)異常,缺血性卒中腦水腫-能量缺乏,缺血初期是細(xì)胞毒性水腫，隨即發(fā)生血管源性腦水腫。當(dāng)腦血流量低于20ml/100g/min時(shí)，5分鐘內(nèi)腦組織因氧、葡萄糖缺乏出現(xiàn)細(xì)胞膜的鈉泵障礙，使細(xì)胞內(nèi)鈉、水增加，細(xì)胞膨大。隨著缺血的發(fā)展，經(jīng)過(guò)612h，血腦屏障破壞，包括血漿蛋白在內(nèi)的漏出液進(jìn)入到細(xì)胞外腔，形成血管源性腦水腫，后者在缺血34d達(dá)到高峰，持續(xù)大約2周。,缺血性卒中腦水腫-神經(jīng)遞質(zhì),缺血導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放，可使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，在磷脂酶A2的介導(dǎo)下，使花生四烯酸在環(huán)氧化酶及脂氧化酶作用下，代謝為前列腺素、血栓烷、白三烯，此過(guò)程產(chǎn)生的自由基使細(xì)胞膜受損，膜通透性增強(qiáng)，與細(xì)胞毒性和血管源性水腫的發(fā)生、進(jìn)展有關(guān)。在缺血部位，因腦水腫壓迫毛細(xì)血管或微靜脈，可使微循環(huán)障礙。,缺血性卒中腦水腫-炎癥反應(yīng),炎癥反應(yīng)以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和活化的小膠質(zhì)細(xì)胞滲出為特征白細(xì)胞釋放細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素和干擾素等,炎性細(xì)胞因子直接或間接作用于神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,引起腦細(xì)胞腫脹和變性,并破壞血腦屏障,使血管通透性增高,最終加重腦水腫和腦損傷。,缺血性卒中腦水腫-水通道蛋白,AQP是選擇性允許水通過(guò)質(zhì)膜的跨膜蛋白家族腦組織中表達(dá)的主要是AQP4,AQP4在靠近毛細(xì)血管的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突和分布在腦室的室管膜細(xì)胞中表達(dá)AQP的基本生理功能是特異性水通道,介導(dǎo)水分子的自由跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)目前的研究表明,AQP4在卒中后表達(dá)增高,與腦水腫形成一致,缺血性卒中腦水腫-膜轉(zhuǎn)運(yùn),發(fā)生腦梗后，膜運(yùn)載蛋白功能喪失，血腦屏障上的Na+K+Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)體被激活,水腫區(qū)Na+攝取增加，鈉和水進(jìn)入壞死或缺血的細(xì)胞，引起細(xì)胞毒性水腫，最終形成腦水腫，腦水腫破壞血腦屏障進(jìn)而引起血管源性水腫。,出血性卒中腦水腫機(jī)制,超早期(發(fā)病6h內(nèi))：與血塊收縮和流體靜力壓升高有關(guān)，臨床表現(xiàn)為輕微頭痛、惡心外，尚無(wú)顱內(nèi)壓增高等腦水腫典型癥狀；早期(發(fā)病6h2d)：主要是凝血酶的作用，臨床表現(xiàn)為典型顱內(nèi)壓增現(xiàn)，并伴有意識(shí)障礙，但尚無(wú)腦疝形成或昏迷；遲發(fā)性水腫(發(fā)病2d后)：與紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白釋放有關(guān)，臨床表現(xiàn)腦疝、昏迷及生命危象,出血性卒中腦水腫-凝血酶,血管損傷后機(jī)體快速產(chǎn)生凝血酶本是正常生理保護(hù)性機(jī)制，但腦出血患者由于產(chǎn)生過(guò)量凝血酶而產(chǎn)生逆反作用，不僅未發(fā)揮出神經(jīng)元保護(hù)作用，反而具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，可直接誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腦出血后早期血腫周?chē)M織水腫的發(fā)生發(fā)展。凝血酶還能通過(guò)與腦出血患者腦中大量凝血酶結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合而造成血腦脊液屏障遭破壞甚至崩解，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫。,出血性卒中腦水腫-血紅蛋白/蛋白酶,腦出血后形成的血腫中充滿(mǎn)紅細(xì)胞，而紅細(xì)胞破裂后會(huì)釋放大量血紅蛋白（），在血紅素氧合酶作用下可降解為珠蛋白、鐵離子、血紅素等。大量珠蛋白具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性作用，可導(dǎo)致腦血管通透性增加并引發(fā)腦水腫。鐵離子大量沉積可產(chǎn)生大量自由基并通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)而加重腦水腫。,腦水腫,缺血性：大面積腦梗死患者是并發(fā)腦水腫和高顱壓的高危人群。推薦在腦梗死發(fā)病數(shù)天內(nèi)檢測(cè)腦水腫危險(xiǎn)因素和密切觀察患者神經(jīng)體征的變化（級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中早期管理指南，2013腦梗死伴腦水腫出現(xiàn)臨床惡化的患者，采用滲透壓治療是合理的（IIa，C）大腦和小腦梗死伴腦水腫的治療建議，2014,腦水腫,缺血性：可使用甘露醇靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可使用甘油果糖或者呋塞米（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性卒中診治指南，2014不推薦在腦水腫發(fā)生之前預(yù)防性使用滲透性利尿劑。（III及推薦，C級(jí)證據(jù)）大腦和小腦梗死后腦水腫處理聲明，2014,腦水腫,出血性：患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)，和/或?qū)崪y(cè)ICP20mmHg,可應(yīng)用脫水劑，如30%甘露醇（1-3g/kg/天），甘油果糖，高滲鹽水，白蛋白利尿劑等中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范，2015需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）必要時(shí)可使用中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范，2015,腦水腫,重癥腦血管?。焊事洞己透邚堺}水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類(lèi)、治療劑量及給藥次數(shù)。甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)，2015,脫水藥物,滲透性利尿藥?kù)o脈給藥后提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用，藥物通過(guò)腎臟時(shí)，增加水和部分離子的排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用不易透過(guò)毛細(xì)血管易經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)不易被腎小管吸收非低滲性液體,甘露醇甘油果糖呋塞米高滲鹽水,甘露醇和甘油果糖,甘露醇,治療腦水腫、顱內(nèi)高壓：20%甘露醇125-250ml，每4-6小時(shí)一次，配制為15%25%濃度，3060分鐘內(nèi)靜脈滴注。當(dāng)病人衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減小至0.5g/kg。禁忌:急性腎小管壞死的無(wú)尿患者；因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟負(fù)擔(dān);嚴(yán)重失水者;顱內(nèi)活動(dòng)性出血者，因擴(kuò)容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時(shí)除外;急性肺水腫，或嚴(yán)重肺瘀血。,甘露醇,甘露醇用量過(guò)大、用時(shí)過(guò)長(zhǎng)，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥；靜脈注射甘露醇96小時(shí)內(nèi)即可見(jiàn)到腎臟損害，大量快速靜脈點(diǎn)滴時(shí)，可造成滲透性腎病；甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用或血漿滲透壓超過(guò)320mmol/L時(shí)，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。由于嚴(yán)重腦損傷患者在臨床進(jìn)展為腦死亡時(shí)，常發(fā)生中樞性尿崩癥與繼發(fā)性大量利尿，出現(xiàn)高尿量和高鈉血癥的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿崩癥的發(fā)展，這可能是潛在的嚴(yán)重腦損傷并發(fā)癥。中樞性尿崩癥的診斷可能會(huì)與使用甘露醇而利尿的患者相混淆。,甘露醇,20%甘露醇的用法：每次0.25-0.5g/kg，q4h，應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)5天。為維持其滲透梯度，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用呋塞米，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓使其小于310mmol/L。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議，1994一次使用20%甘露醇250ml與125ml的脫水效果并無(wú)明顯差異，連續(xù)使用可導(dǎo)致血腦滲透壓梯度逆轉(zhuǎn)，但連續(xù)使用次以上則可導(dǎo)致血腦滲透壓梯度逆轉(zhuǎn)，因此應(yīng)避免大劑量長(zhǎng)期使用20%甘露醇，推薦序貫使用20%甘露醇聯(lián)合甘油果糖、吡拉西坦（后期可單獨(dú)使用）和/或利尿劑等。腦出血后腦水腫管理專(zhuān)家共識(shí),2017,甘油果糖,一次250500ml，一日12次，每500ml需滴注23小時(shí)，250ml需滴注11.5小時(shí)。根據(jù)年齡、癥狀可適當(dāng)增減。快速滴注時(shí)可出現(xiàn)溶血作用，導(dǎo)致血紅蛋白尿，滴速應(yīng)控制在30滴/min以下。禁忌:遺傳性果糖不耐癥的患者禁用。對(duì)本品任一成分過(guò)敏者禁用。高鈉血癥、無(wú)尿和嚴(yán)重脫水者禁用。,呋塞米,可有效抑制腎單位髓袢粗段升支對(duì)Nacl的重吸收