根本原因分析RCA進(jìn)行步驟ppt精選課件

.,根本原因分析進(jìn)行步驟,PSI王博彥2006/05/13,.,根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA),為回溯性之失誤分析,已於工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但此對(duì)鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件,.,行為模式與犯錯(cuò)理論,.,進(jìn)行RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，並採取正確的行動(dòng)。藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析後得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防範(fàn)，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料蒐集，以建構(gòu)完整的資料庫。,.,進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘,發(fā)生什麼事?事情為什麼會(huì)進(jìn)行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?,.,進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)-異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC,嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC-結(jié)果表格-1,.,嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC-結(jié)果表格-2,.,嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC-結(jié)果表格-3,.,第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Developanactionplan),進(jìn)行階段,第三階段根本原因的確認(rèn)問為什麼/如何引起,第二階段尋找所有和事件可能的原因時(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析因應(yīng)的時(shí)效,第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集,.,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟一:組織一個(gè)小組(Organizeateam）相關(guān)流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關(guān)係人最好不超過十人,必要時(shí)可多加開放成員的特質(zhì)具批判性觀點(diǎn)，並有優(yōu)秀的分析技巧Facilitator:RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人Teamleader:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作,.,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)做錯(cuò)了什麼事及造成的結(jié)果，而不是直接放在為什麼會(huì)發(fā)生。,.,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟三：事件相關(guān)資訊收集作為之後分析的佐證。事件相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分,.,必須收集哪些資料,記錄,人員,設(shè)備,地點(diǎn),.,如何讓事實(shí)重現(xiàn)RCA地圖工具,Cause&Effect要因圖,Time/PersonGrids人事表格,NarrativeChronology記事法,.,要因圖,.,記事法,潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動(dòng)員多方愛心2/6某一大人的器捐個(gè)案出來,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最後找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最後才發(fā)現(xiàn)她的血型為型，捐贈(zèng)者為型2/22-二週後潔西卡病逝,.,時(shí)序法,.,第二階段：找出近端原因,步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），並確認(rèn)事件發(fā)生的順序先後?？山逵僧嫵鰰r(shí)間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先後，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。,.,第二階段：找出近端原因,步驟五：列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對(duì)執(zhí)行過程是否符合規(guī)範(fàn),醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程。需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認(rèn)操作程序有無問題。,.,如何找到問題所在RCA問題確認(rèn)工具,Brainstorming,Changeanalysis差異分析,Nominalgroup無記名團(tuán)體法,.,近端原因(Proximatecause)與根本原因(Rootcause)之差異,近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題。,.,第二階段：找出近端原因,步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制之外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結(jié)果,.,第二階段：找出近端原因,步驟七：再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來評(píng)值改善行動(dòng)介入後的成效。由資料中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷?？闪繙y性：測量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用。可靠性：可精確完整的識(shí)別事件。對(duì)過程或結(jié)果的測量：測量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo),.,第二階段：找出近端原因,步驟八：針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。,.,Pro:未及時(shí)安排回診,Check:CR班表人力配置,Pro:醫(yī)師未及時(shí)訪視病人,Check:門診預(yù)約系統(tǒng)病人初診病歷門診追蹤流程,羅太太至醫(yī)院回診報(bào)到，櫃臺(tái)人員告知電腦顯示與醫(yī)師預(yù)約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。,6/18,於產(chǎn)房，護(hù)士J分身乏術(shù)，只得將病人交給另一名護(hù)士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會(huì)過來看。護(hù)士B為羅太太作完身體評(píng)估後，請新來的產(chǎn)科護(hù)士P幫病人打靜脈輸液。,護(hù)士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護(hù)士B接手。此時(shí)宮縮圖仍顯示為平線。,羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR剛結(jié)束今天的第4臺(tái)刀，護(hù)士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時(shí)同時(shí)亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護(hù)士B自己已24小時(shí)未休息，分身乏術(shù)，請他找醫(yī)學(xué)生處理，護(hù)士B對(duì)此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學(xué)生診視。,7/718:00,7/720:50,羅太太因背部疼痛入院，櫃臺(tái)人員請其先至候診區(qū)等候並填寫資料表格。,羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫(yī)師請羅太太一週後回診。,6/23,7/720:23,病人紀(jì)錄39週，但超音波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護(hù)士J將羅太太移至產(chǎn)房。,7/721:30,7/722:30,範(fàn)例,.,第三階段：確認(rèn)根本原因,步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他,.,如何尋找近端原因與根本原因RCA工具,RCATools,FiveWhysTechnique問題樹,Brainstorming/Brainwriting&NGT,RunCharts推移圖,FishboneDiagrams魚骨圖,.,第三階段：確認(rèn)根本原因,步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除後還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？答否者為根本原因，答是者為近端原因。,(JCAHO,2003),.,確認(rèn)根本原因之秘訣,能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)係”儘量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果,(VHAHandbook1050.1,Jan.2002),.,異常事件決策樹(IDT),IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關(guān)的個(gè)人，把焦點(diǎn)集中於組織系統(tǒng)而非指責(zé)個(gè)人，其中包含四個(gè)tests:1.Thedeliberatetest是指此傷害是否為蓄意造成2.Theincapacitytest是否因個(gè)人健康或其他原因而造成病人傷害3.Theforesighttest是否違反安全規(guī)範(fàn)或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)而造成錯(cuò)誤4.Thesubstitutiontest換成另個(gè)人是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤.,.,.,確認(rèn)根本原因,步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)係避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。,.,未及時(shí)安排回診,人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓(xùn)練,資訊:未有以病人安全為核心之資訊溝通,設(shè)備:電腦預(yù)約門診系統(tǒng)彈性不足,RCA尋因示範(fàn),RCA尋因示範(fàn),未及時(shí)安排回診,櫃臺(tái)人員掛號(hào)未能依病人情況調(diào)整,櫃臺(tái)人員掛號(hào)未以病人安全為考量,醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務(wù),教育訓(xùn)練不足,蒐集資料,門診預(yù)約系統(tǒng)、門診追蹤流程,醫(yī)院病人安全教育訓(xùn)練資料,Why?,Why?,Why?,Why?,掛號(hào)規(guī)範(fàn)、有無提供病人安全教育訓(xùn)練,掛號(hào)規(guī)範(fàn)無相關(guān)規(guī)定,掛號(hào)規(guī)範(fàn)未以病人安全為考量,掛號(hào)規(guī)範(fàn)不完善、掛號(hào)系統(tǒng)彈性不足,.,團(tuán)隊(duì)及社交因素,工作狀況因素,病人因素,個(gè)人因素,溝通因素,工作因素,教育訓(xùn)練因素,要因分析圖（魚骨圖）,問題,.,(組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì)),(闡明對(duì)該流程的認(rèn)知),(了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因),(選擇改善流程),第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)畫,.,擬訂改善計(jì)畫並進(jìn)行持續(xù)性的資料收集,進(jìn)行改善，繼續(xù)資料收集及分析,檢查成果及由團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí),建立措施以保持好的部分，並繼續(xù)做流程改善,第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)畫,.,RCA之應(yīng)用,單一事件RCA案例,.,警訊事件,開刀房發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤事件,單一事件RCA案例,.,RCA前準(zhǔn)備,小組成員：臨床風(fēng)險(xiǎn)管理者、諮詢的產(chǎn)科醫(yī)師問題定義：一名應(yīng)開右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，被開成左側(cè)。,.,資料蒐集,原始病歷病人異常事件報(bào)告單檢查記錄開刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則開刀房配置圖人員輪班表,.,訪談對(duì)象,主刀醫(yī)師?？漆t(yī)師II會(huì)診麻醉師開刀房護(hù)士I開刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護(hù)理長病人,.,A病人背景介紹,1975年10月24日出生幼年即被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長時(shí)間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術(shù)，之後用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報(bào)告建議，病人同意右膝做更進(jìn)一步的手術(shù)治療，而排入等候名單。,.,事件流程時(shí)間表（一）,.,事件流程時(shí)間表（二）,.,事件流程時(shí)間表（三）,事件流程時(shí)間表（四）,.,找出近端原因,（1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時(shí)探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤側(cè)的腿上（3）開刀部位的辨識(shí)錯(cuò)誤,工具運(yùn)用,.,運(yùn)用工具,Asking“Whys”BarrierAnalysisFishboneDiagrams,.,問題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時(shí)探視此病人,為什麼？病房護(hù)士因幾位急診病人而分身乏術(shù)。為什麼？送進(jìn)病房的急癥病患皆需一對(duì)一的照顧，只剩1位護(hù)士照顧其他18床的病人，其中還包括預(yù)約手術(shù)，需做術(shù)前準(zhǔn)備的病人。為什麼？高工作負(fù)荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯(cuò)過主刀醫(yī)師當(dāng)日的巡房。,.,問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤的腿上（BarrierAnalysis）,.,問題三：開刀部位的辨識(shí)錯(cuò)誤,溝通因素,工作因素,團(tuán)隊(duì)及社交因素,工作狀況因素,病人因素,手術(shù)部位記號(hào)看不到,操作指南對(duì)左右膝置換術(shù)的步驟是一樣的,團(tuán)隊(duì)成員常一起工作，工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感,完成連續(xù)好幾臺(tái)刀是常見的工作超荷情形,教育訓(xùn)練因素,指引未標(biāo)明應(yīng)由哪兩位人員做手術(shù)報(bào)到確認(rèn)工作.,開刀房對(duì)右腳及左腳的手術(shù)準(zhǔn)備是一樣的,開刀部位辨識(shí)錯(cuò)誤,leg,個(gè)人因素,病人可能脫下手術(shù)部位上的襪子而把標(biāo)示弄掉,連續(xù)多日的滿檔工作，且沒有休息時(shí)間，使有些人感到疲倦。,指引沒寫清楚,.,確認(rèn)根本原因,以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹?對(duì)任務(wù)的瞭解及設(shè)計(jì)操作指南及指引的明確性工作負(fù)荷,.,設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)（一）,記錄要有登錄異常處及處理情形的欄位定時(shí)檢查手術(shù)照護(hù)計(jì)畫骨科固定巡房時(shí)間，且稍微延後巡房時(shí)間，如傍晚時(shí)巡房，護(hù)士較有時(shí)間事先做好入院手續(xù)。在工作前，確保所有代理人員對(duì)環(huán)境及設(shè)備操作