IABP臨床應(yīng)用

.,IABP臨床應(yīng)用,重癥監(jiān)護(hù)一區(qū)黃道永,.,內(nèi)容概要,IABP臨床應(yīng)用,IABP使用注意事項(xiàng)及護(hù)理,IABP概述,.,主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)概述,主動(dòng)脈球囊反搏泵(Intra-AorticBalloonPump，IABP)是常見的一種機(jī)械循環(huán)輔助的方法，是指通過動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，在心臟舒張期，氣囊充氣，在心臟收縮前，氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟的作用。,.,心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開放時(shí)），球囊放氣，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。,反搏的原理,.,使用科室,應(yīng)用指征,術(shù)前-國外：42-72%國內(nèi)：5%左右,危重狀態(tài)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，爭取時(shí)間手術(shù)-PTCA，旋切，支架等失敗，或難以控制心律失常-心梗后并發(fā)癥-MI合并左室功能低下，低心排-心衰狀態(tài)的術(shù)前病人,心臟外科（冠脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)）心臟內(nèi)科（急診PTCA）急診科（急性心梗合并心源性休克）,.,適應(yīng)癥,一、各種原因引起的心泵衰竭急性原因引起的心泵衰竭圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗塞體外循環(huán)后低心排綜合癥心臟挫傷中毒性休克病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后發(fā)生的機(jī)械性并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全大室壁瘤,三、內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊亂五、進(jìn)展性心肌梗塞六、圍手術(shù)期對(duì)重癥病人的支持和保護(hù)措施嚴(yán)重心肌缺血病人作冠脈造影、PTCA、溶栓術(shù)、麻醉誘導(dǎo)高危重癥病人作心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)、普外手術(shù)七、心臟移植前后的輔助治療八、人工心臟的過渡治療九、手術(shù)中產(chǎn)生搏動(dòng)性血流,.,禁忌癥,IABP治療的安全條件為主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈壁正常（一）絕對(duì)禁忌癥：1.主動(dòng)脈瓣病變：嚴(yán)重Ai，主動(dòng)脈竇瘤破裂2.主動(dòng)脈壁病變：主動(dòng)脈瘤（氣囊充氣可致夾層形成或動(dòng)脈破裂）（二）相對(duì)禁忌癥：1.腦出血（增加出血可能），嚴(yán)重的出血傾向2.周圍動(dòng)脈疾病（增加肢體缺血的可能）3.心臟畸形糾正不滿意者4.無手術(shù)指征的晚期心臟病5.惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病,.,并發(fā)癥,下肢缺血：由于經(jīng)皮穿刺，損傷小，及導(dǎo)管直徑的減少，這類并發(fā)癥已屬少見血栓形成：應(yīng)保持ACT在150-180秒主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂血小板減少氣栓感染，敗血癥,.,IABP的使用指征,(1)CI2.7KPa(20mmHg),RAP2.7KpaSVR1800達(dá)因.秒.厘米-5(3)Urine15g/kg.min）(5)嚴(yán)重的心律失常影響心排(6)急性心梗或心內(nèi)膜下心肌缺血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)。(7)心臟收縮無力，不能脫離CPB（復(fù)跳后1小時(shí)內(nèi)不能停機(jī)，MAP30ml/小時(shí),精神狀況改善,四肢溫暖,無心衰(無啰音,無S3),無惡性心律失常,血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：心臟指數(shù)2.0L/(min.m2);MAP70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥;心率183cm50cc165-183cm40cc152-165cm34cc152cm25cc,.,.,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏理論,A=一個(gè)完整的心動(dòng)周期B=無輔助的動(dòng)脈舒張末壓C=無輔助的收縮壓D=舒張期球囊的增壓E=降低了的舒張末壓F=降低了收縮壓,.,球囊充氣狀態(tài),舒張期開始,球囊充氣,動(dòng)脈波形形成V型。-增加冠脈灌注,.,球囊放氣狀態(tài),在收縮期之前、舒張期末端球囊放氣，使得動(dòng)脈舒張期末壓和自身收縮壓降低。-降低心臟后負(fù)荷；減輕心臟工作；降低心肌耗氧量；增加心臟輸出（心排量）,.,DatascopeS98,.,ECG,ABP,HR,SBP,DBP,平均壓,反搏壓,氦氣,IABP,IABP顯示面板,.,觸發(fā)模式選擇,反搏頻率,反搏壓,操作模式,報(bào)警靜音,充氣,開始,暫停,充氣時(shí)相調(diào)節(jié),菜單,打印,IABP操作面板,.,觸發(fā)模式,規(guī)范型觸發(fā),峰值觸發(fā),房顫觸發(fā),心室起搏觸發(fā),心房起搏觸發(fā),血壓觸發(fā),內(nèi)置觸發(fā),.,觸發(fā)模式,機(jī)器預(yù)設(shè)的觸發(fā)模式.電腦會(huì)自動(dòng)分析偏正向或偏負(fù)向的QRS復(fù)合波，并根據(jù)其高度、寬度以及斜率計(jì)算出觸發(fā)點(diǎn)。其R波寬度必須介于25-135msec之間。較為寬大的QRS復(fù)合波可能不被識(shí)別。其節(jié)律脈沖波自動(dòng)排出。,Pattern-規(guī)范型觸發(fā),.,觸發(fā)模式,電腦會(huì)自動(dòng)分析偏正向或偏負(fù)向的QRS復(fù)合波，并根據(jù)其高度以及斜率計(jì)算出觸發(fā)點(diǎn)。此模式較適合寬大的QRS復(fù)合波，其節(jié)律脈沖波自動(dòng)排出。病患心率較快時(shí)亦適用此模式。,Peak-峰值觸發(fā),.,觸發(fā)模式,電腦以Peak觸發(fā)模式相同的方式分析QRS復(fù)合波。在此模式中操作者無法控制放氣節(jié)點(diǎn)，電腦偵測到R波后馬上自動(dòng)排氣。適用于R波到R波間隔不規(guī)則者。節(jié)律脈沖波自動(dòng)排出。,A-FIB-房顫觸發(fā),.,觸發(fā)模式,電腦以心室節(jié)律脈沖波為觸發(fā)訊號(hào)，此模式僅適用于使用100%心室起搏器者。,VPace-心室起搏觸發(fā),.,觸發(fā)模式,電腦以心房節(jié)律脈沖波為觸發(fā)訊號(hào)，此模式僅適用于裝置心房起搏器者。,APace-心房起搏觸發(fā),.,觸發(fā)模式,電腦以心臟收縮時(shí)動(dòng)脈壓力波上升斜率為觸發(fā)訊號(hào)。當(dāng)ECG信號(hào)中斷或受到干擾時(shí)可選擇此模式。,AP-血壓觸發(fā),.,觸發(fā)模式,球囊的充氣和排氣由電腦預(yù)設(shè)的速率控制，而不以病人心臟活動(dòng)情形為考量。此模式僅適用于無心臟負(fù)荷及無ECG時(shí)。觸發(fā)頻率設(shè)定在1:1，每分鐘80下心拍方式觸發(fā)球囊運(yùn)作，并可在40120范圍內(nèi)調(diào)整。此模式需按操作鍵二次方可確定執(zhí)行此功能。,Internal-內(nèi)置觸發(fā),.,動(dòng)脈壓力波形,.,在使用IABP時(shí)的動(dòng)脈壓力波形的改變,DatascopeCorp.,.,.,充放氣時(shí)機(jī)的調(diào)整主要是觀察機(jī)器以1:2比率反搏時(shí)的血壓波形。1。PDP點(diǎn)是否高于PSP點(diǎn)10mmHg的壓力值以上。（虛線）2。PSP點(diǎn)是否略高于APSP點(diǎn)。（虛線）3。PAEDP點(diǎn)是否略高于BAEDP點(diǎn)。（虛線）,PSP,APSP,BAEDP,PAEDP,PDP,.,此波谷由充氣鍵控制,此波谷由放氣鍵控制,PSP,BAEDP,APSP,PAEDP,PDP,DN,觀察充/放氣時(shí)機(jī)位置,.,充氣過早每搏量減少；左心室容量（預(yù)加負(fù)荷）增大。充氣過晚舒張壓及冠脈灌注的增加不能達(dá)到最佳狀態(tài)。放氣過早后負(fù)荷及心臟做功減少不理想。放氣過晚心臟做功增加；心輸出量減少。,充放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤,.,充氣過早,.,充氣過晚,.,放氣過早,.,放氣過晚,.,反搏頻率,1:1反搏,.,反搏頻率,1:2反搏,.,1:3反搏,反搏頻率,.,IABP使用注意事項(xiàng),1IAB球囊導(dǎo)管與泵連接盡量用短的延長管（90cm）需要時(shí)可用150cm的延長管實(shí)在需要時(shí)可用90+150cm兩根串接之延長管,2氦氣瓶能連續(xù)使用2個(gè)月當(dāng)瓶內(nèi)氦氣較少時(shí)，機(jī)器發(fā)出報(bào)警并有文字提示，此時(shí)瓶內(nèi)氦氣還能使用48小時(shí)，但應(yīng)提前準(zhǔn)備另一個(gè)氦氣瓶。換瓶時(shí)無需關(guān)機(jī),.,IABP使用注意事項(xiàng),3機(jī)器內(nèi)蓄電池可以連續(xù)使用2小時(shí)當(dāng)電量低于0.5小時(shí)時(shí)機(jī)器發(fā)出報(bào)警和文字信息，此時(shí)需給電池充電。交流電和蓄電池供電自動(dòng)轉(zhuǎn)換，蓄電池自動(dòng)充電,.,IABP護(hù)理,1）監(jiān)測生命體征及循環(huán)輔助的效果持續(xù)監(jiān)測心率、心律、反搏壓、血壓的變化。反搏期間應(yīng)使病人的心率控制在80120次/分，反搏壓應(yīng)高于病人血壓10-0mmHg.，以獲得滿意的血流動(dòng)力學(xué)效果。觀察心電圖的變化。IABP主要是依據(jù)ECG的QRS綜合波中的R波觸發(fā)球囊反搏，應(yīng)選擇R波清楚的導(dǎo)聯(lián)，固定好心電圖電極片，防止電極片脫落發(fā)生反搏終止。若出現(xiàn)心動(dòng)過緩，心動(dòng)過速，惡性心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。,.,IABP護(hù)理,2）壓力監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及波形，根據(jù)各項(xiàng)壓力的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合心率、尿量等，觀察反搏療效、病情的好轉(zhuǎn)及變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無漏氣等情況。,.,IABP護(hù)理,3）動(dòng)脈壓力沖洗裝置的監(jiān)護(hù)肝素鈉12500u加入NS500ml中持續(xù)加壓沖洗，每班校零點(diǎn)一次，每小時(shí)手動(dòng)沖洗一次，觀察動(dòng)脈插管內(nèi)有無回血，壓力表的指針是否在綠區(qū)，監(jiān)測PTT60-80sACT150-180s。,.,IABP護(hù)理,4）穿刺局部護(hù)理穿刺局部有無出血、血腫，每日換藥一次，嚴(yán)格無菌操作。5)尿量的監(jiān)測如果尿量偏少，尿比重低，應(yīng)考慮是否發(fā)生腎功能衰竭或腎動(dòng)脈栓塞。及時(shí)通知醫(yī)師，通過超聲檢查等方法，重新確定氣囊管的位置，及時(shí)處理。,.,IABP護(hù)理,6)穿刺側(cè)肢體護(hù)理穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，避免過度彎曲，約束帶約束，平臥位或半臥位小于30度。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺肢體皮膚溫度、顏色、痛覺，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。使用充氣床墊，促進(jìn)患者局部的血液循環(huán)，有效防止壓瘡及出血等并發(fā)癥發(fā)生。,.,IABP護(hù)理,7)拔管當(dāng)患者生命體征及循環(huán)穩(wěn)定，多巴胺用量小于5ug/kg/min，尿量增加，末梢循環(huán)好，減慢反搏頻率，可停用IABP。拔管前4小時(shí)停用肝素，測ACT小于180秒，停止反搏使球囊自動(dòng)放氣，拔出球囊導(dǎo)管和鞘管，讓血液從穿刺處流出少量，沖出股動(dòng)脈內(nèi)可能存在的血栓。局部壓迫30分鐘，加壓包扎6-8小時(shí)，注意觀察傷口情況和足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。砂袋壓迫8h可翻身，避免穿刺側(cè)肢體過度彎曲。,.,8）心理護(hù)理由于疾病帶來的痛苦，病人常表現(xiàn)出憂郁。應(yīng)給病人以精神上的安慰和鼓勵(lì)，消除病人緊張、憂慮、恐懼的心理狀態(tài)，避免各種不良刺激，使病人保持情緒穩(wěn)定。術(shù)前給病人講解應(yīng)用的目的、安全性、方法和注意事項(xiàng)，使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，讓病人能積極主動(dòng)的配合治療。,IABP護(hù)理,.,IABP并發(fā)癥,反搏期血栓形成:長期臥床，抗凝不當(dāng)易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動(dòng)，保持APTT6080秒ACT在150-180s氣栓:球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全血小板生成減少感染:嚴(yán)重時(shí)敗血癥,植入時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作應(yīng)用抗生素預(yù)防，可控制其發(fā)生率,.,IABP并發(fā)癥,出血:可見于球囊插入點(diǎn)、侵入監(jiān)視線及壓力造成之潰瘍出血。主動(dòng)脈破裂因IABP導(dǎo)管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過高所致的鎖骨下動(dòng)脈受阻、球囊太低所致的腎動(dòng)脈受阻下肢缺血：導(dǎo)管阻塞或位置不好致血流受阻，約12%下肢缺血、壞死。無鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有。不可逆性肢體缺血仍時(shí)有發(fā)生。因此，IABP應(yīng)盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中,反搏期,.,撤除期穿刺部位出血血栓形成病情復(fù)發(fā),IABP并發(fā)癥,.,并發(fā)癥的預(yù)防,檢查置管一側(cè)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺等變化并與對(duì)側(cè)比較。將置管一側(cè)下肢墊高，并每小時(shí)行下肢功能鍛煉一次。IABP病人的半坡臥體位應(yīng)小于45度，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。IABP術(shù)后病人，需抗凝治療?？鼓委熐靶枳襻t(yī)囑監(jiān)測APTT，抗凝治療后需觀察有無出凝血現(xiàn)象。,.,并發(fā)癥的預(yù)防,局部感染球囊管置管處的局部觀察。每日更換敷料同時(shí)檢