血管通路的建立及功能評估ppt課件VIP

.,血管通路的建立與功能評估,蘇北人民醫(yī)院牟洪賓,.,血液透析血管通路是血透患者的“生命線”,.,理想的血管通路,容易建立血液循環(huán)，并保證血流量充分200300ml/min；在透析結(jié)束時(shí)血流量可以較快速并安全地逐漸減少到零；能長期的使用，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)；并發(fā)癥（感染、血栓等）發(fā)生率低，對心功能影響?。粚θ粘Ｉ钣绊懶?.,血管通路建立的時(shí)機(jī),1年內(nèi)需要血液透析治療或CCr4mg/dl時(shí)，就應(yīng)當(dāng)建立自體動(dòng)靜脈（AV）內(nèi)瘺。新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好34個(gè)月后再開始使用。不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前36周置入。使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路，不要提前置入，應(yīng)當(dāng)在使用時(shí)才置入。,.,血管通路的類型,臨時(shí)血管通路動(dòng)靜脈直接穿刺，中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管半永久性血管通路帶滌綸套的半永久性長期導(dǎo)管永久性血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,.,臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管,頸內(nèi)靜脈（應(yīng)用最多）股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈（應(yīng)用最少）,.,.,.,.,建立血管通路的次序,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺長期導(dǎo)管,.,建立血管通路前的病史評價(jià),中心靜脈插管史中心靜脈狹窄優(yōu)勢手采用非優(yōu)勢側(cè)，減少對生活影響起搏器安裝史中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心衰史瘺管改變心輸出量和血液動(dòng)力學(xué)外周血管穿刺史損害造瘺血管床糖尿病史影響瘺管血流通暢抗凝或凝血疾病史影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因素影響瘺管使用的準(zhǔn)確評價(jià)血管通路史影響瘺管重建瓣膜病或假體植入影響通路相關(guān)感染率上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史影響通路部位選擇接受活體腎移植臨時(shí)通路即可,病史,臨床意義,.,建立血管通路前的體格檢查,動(dòng)脈系統(tǒng)外周血管搏動(dòng)征動(dòng)脈質(zhì)量影響瘺管部位選擇，必要時(shí)彩超檢查Allen試驗(yàn)陽性，禁止橈A-頭V端端內(nèi)瘺雙側(cè)上肢血壓決定是否采用上臂瘺管靜脈系統(tǒng)是否水腫提示V回流問題，影響瘺管部位選擇和制作檢查靜脈走行利于選擇理想靜脈上臂粗細(xì)可能影響造瘺部位選擇中心V或外周V插管可能引起狹窄或損害造瘺血管床上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史可能影響通路部位選擇心血管評價(jià)心衰證據(jù)血管通路可能影響心輸出量,內(nèi)容,相關(guān)性,.,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位選擇,腕部橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺鼻咽窩橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺尺動(dòng)脈貴要靜脈內(nèi)瘺肘部肱動(dòng)脈頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈肘正中靜脈內(nèi)瘺橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺,.,.,建立內(nèi)瘺的血管選擇標(biāo)準(zhǔn),靜脈制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑2.5mm用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑3mm靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻上肢深靜脈系統(tǒng)通暢同側(cè)中心靜脈無狹窄或梗阻動(dòng)脈兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過20mmHg動(dòng)脈腔直徑大于2.0mm有掌動(dòng)脈弓,.,標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（側(cè)側(cè)）,.,標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)）,.,標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（肱A-肘正中V）,.,人造血管內(nèi)瘺,.,通路異常的監(jiān)測（美國指南）,1.物理檢查：應(yīng)用物理檢查探測內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺功能異常,至少每月進(jìn)行一次2.移植內(nèi)瘺的監(jiān)測：彩色多普勒、核磁共振、超聲稀釋法、超濾光稀釋法、直接經(jīng)皮測定法、單次葡萄糖注入法、尿素稀釋法等,作連續(xù)性測定并進(jìn)行趨勢分析3.利用非尿素稀釋方法測定再循環(huán)率4.靜態(tài)壓直接或間接測定,.,通路異常的監(jiān)測,5.移植通路流量率小于600ml/min，自體內(nèi)瘺流量小400500ml/min,應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行通路影象學(xué)檢查6.移植內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓比率(平均壓力)大于0.57.直接流量監(jiān)測8.手臂持續(xù)腫脹物理特征，側(cè)枝靜脈的存在、拔針后出血時(shí)間延長、內(nèi)瘺搏動(dòng)和振顫特征變化,.,血管通路內(nèi)靜態(tài)靜脈壓透析過程中，停止血泵，夾閉靜脈小壺上方血管路，30秒后讀取靜脈壓值通路內(nèi)靜壓=靜態(tài)靜脈壓+壓力補(bǔ)償值（3.6+0.35手臂到靜脈壺中央垂直距離）管路內(nèi)壓力/平均動(dòng)脈壓0.5，提示有狹窄,.,內(nèi)瘺的評估（美國指南）,1.持續(xù)性手或前臂腫脹應(yīng)盡快評估和處理2.在通路6周仍未成熟應(yīng)對患者進(jìn)行評估3.干預(yù):血流量不足、靜脈狹窄、內(nèi)瘺主干動(dòng)脈瘤形成、狹窄、內(nèi)瘺肢體缺血4.異常情況：流量減少、靜態(tài)壓增加、通路再循環(huán)、異常發(fā)現(xiàn),.,5.早期的血栓形成可進(jìn)行摘除，甚至在血栓形成數(shù)天后也能成功6.感染:初級AVF的感染是少見的，當(dāng)發(fā)生亞急性心內(nèi)膜炎應(yīng)進(jìn)行抗菌素治療6周，出現(xiàn)膿毒血征應(yīng)做內(nèi)瘺手術(shù)切除,.,物理方法動(dòng)態(tài)觀察震顫和雜音變化經(jīng)常性凝血（1次/月）、穿刺困難、止血困難（20分鐘）以及手臂持續(xù)腫脹透析中壓閉穿刺針之間的瘺管，觀察動(dòng)靜壓的變化影像方法超聲多普勒超聲稀釋法磁共振血管成像（MRA)數(shù)字減影血管造影(DSA)CO2造影,內(nèi)瘺狹窄的監(jiān)測,.,MRA,DSA,.,狹窄的處理(K/DOQI),經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）半年50%可用外科手術(shù)一年50%可用3個(gè)月內(nèi)2次以上的PTA放置支架PTA失敗，不能行外科手術(shù),.,左：頭靜脈狹窄；右：在狹窄上端重新吻合,.,左：尺動(dòng)脈和骨間動(dòng)脈狹窄，橈動(dòng)脈閉塞右：手術(shù)治療后恢復(fù)正常顯影,.,多為假性動(dòng)脈瘤原因過早使用內(nèi)瘺反復(fù)定點(diǎn)穿刺近心端狹窄處理不要穿刺動(dòng)脈瘤部位當(dāng)動(dòng)脈瘤迅速增大、超過移植物直徑2倍皮膚張力過高、有感染時(shí)，切除動(dòng)脈瘤,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成,.,內(nèi)瘺堵塞,原因低血壓/低血容量，壓迫，高凝/高粘血管內(nèi)膜病變，血管（吻合口）狹窄表現(xiàn)：雜音和震顫消失超聲可見血流信號中斷，管腔內(nèi)可見血栓形成,.,藥物溶栓氣囊導(dǎo)管取栓外科手術(shù)取栓外科手術(shù)搭橋重新造瘺,血管堵塞的處理,.,自體動(dòng)靜脈內(nèi)