常見癥狀的診斷與鑒別診斷(涂衛(wèi)平).doc

常見癥狀的診斷與鑒別診斷涂衛(wèi)平教授講稿第1章 水腫（edema） 定義人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫（edema）。體腔內過多液體的積聚成為積水（Hydrops）。分類(classification)：n 按水腫波及的范圍分類：1、全身性水腫（local edem） 2、局部性水腫（anasarca）n 按水腫發(fā)生原因分類： 1、心源性水腫2、腎源性水腫3、肝源性水腫4、營養(yǎng)不良性水腫5、其他原因導致的水腫 水腫的發(fā)生機制：（1） 毛細血管內外液體交換失衡（分布異常）1）毛細血管流體靜壓增高 2）血漿膠體滲透壓降低3）血管壁通透性增加4）淋巴回流受阻（2）體內外液體交換失衡（鈉水潴留）1）腎小球濾過率下降2）腎小管對鈉水的重吸收增多毛細血管內外液體交換示意圖正常情況下腎小球的濾過功能與腎小管的重吸收功能是保持平衡的。若腎小管的功能不能與腎小球的濾過率保持平衡（球-管失平衡）時，導致鈉水滯留和細胞外液量增多。球-管失平衡見于上圖后三種情況1、心源性水腫：臨床表現(xiàn) 首先出現(xiàn)于身體下垂部位，對稱性、可凹陷性。 水腫逐漸向上蔓延至全身，可合并胸腔、心包腔積液。 伴紫紺、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，右心奔馬律，肝腫大等。 見于右心衰竭及心包疾病。心源性水腫的發(fā)病機制 鈉水滁留 基本機制是腎排出減少，主要成因是腎小球濾過率減少和腎小管重吸收鈉水增多。 毛細血管流體靜壓增高 心收縮力減弱致排血量減少，不能適應靜脈回流；靜脈緊張度增高：心排血量減少通過頸動脈竇壓力感受器反射地引起靜脈壁緊張度升高，小靜脈收縮使回心血量增加和靜脈血管容量減少，從而導致靜脈血壓升高。因此用血管擴張藥能使靜脈血壓下降和改善心力衰竭癥狀；鈉水滯留使血容量增多 血漿膠體滲透壓下降 病人血漿蛋白濃度偏低，但不明顯，只個別病例較明顯?？赡芘c食欲不振、蛋白質攝入少、嘔吐、腸粘膜淤血（吸收減少），以及少量蛋白質丟失于腹水及胸水有關，更重要的是鈉水滯留引起的血漿稀釋2、腎源性水腫臨床表現(xiàn) 晨起眼瞼或顏面部水腫，以后發(fā)展為全身。 水腫分布與體位關系不大。 伴血壓高、蛋白尿、血尿及管型尿。腎源性水腫的發(fā)病機制 主要是由于尿中大量蛋白質丟失，引起低蛋白血癥，血漿腔體滲透壓降低，導致水腫。3、肝源性水腫臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹水。 首先出現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，但一般無顏面及上肢水腫。 伴肝功能減退和門靜脈高壓癥的其他表現(xiàn)，如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大等。肝源性水腫的形成機制 肝靜脈回流受阻和肝淋巴生成增多 門靜脈高壓和腸系膜淋巴生成增多 鈉水滯留4、營養(yǎng)不良性水腫臨床特點 常見于慢性消耗性疾病。 水腫發(fā)生前有體重減輕，常從足部開始逐漸向上蔓延。 血膽固醇、總蛋白、白蛋白均降低，24h尿肌酐/身高比值下降。5.其他水腫6.局部水腫 局部靜脈回流受阻所致：例如肢體血栓形成致靜脈炎。 局部淋巴回流受阻所致：例如絲蟲病致象皮腿。 毛細血管通透性增加所致：例如局部炎癥。水腫的問診要點l 水腫出現(xiàn)的時間及緩急。l 開始出現(xiàn)的部位及蔓延情況。l 水腫是否對稱。l 與體位變化、活動的關系。尿量有無變化。l 有何伴隨癥狀。l 與月經、妊娠的關系。l 既往有無心血管、肝炎、呼吸系統(tǒng)疾病史等。水腫體格檢查l 一般項目：脈搏、呼吸、血壓、面容與表情、體位，有無皮疹、皮下出血、黃染、蜘蛛痣與肝掌等。l 觀察水腫程度、部位、指壓后是否出現(xiàn)凹陷。l 心、肺、腹體檢，是否有積液。重要輔助檢查l 血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血脂，l 甲狀腺功能，l 影像學檢查，l 自身抗體檢查。第2章 少尿與無尿 正常成人： 24h尿量為1000-2000ml 少尿：24h尿量400ml或每h尿量17ml 無尿：24h尿量100ml ，12h完全無尿 腎臟的基本功能 生成尿液、排泄代謝產物。機體在新陳代謝過程中產生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。 維持體液平衡及體內酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內多余的水分，調節(jié)酸堿平衡，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。 內分泌功能。分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和激肽緩激肽前列腺素系統(tǒng)來調節(jié)血壓。促紅細胞生成素。刺激骨髓造血?；钚訴itD3 。調節(jié)鈣磷代謝。許多內分泌激素降解場所如胰島素、胃腸激素等。當腎功能不全時這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊亂。腎外激素的靶器官。如甲狀旁腺素、降鈣素等?？捎绊懠罢{節(jié)腎臟功能。尿液的生成尿液的生成少尿、無尿的病因 腎前性：腎血流量減少、腎小球濾過率降低 休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等 腎性：腎實質病變所致腎小球和腎小管功能受損。 急性腎炎、急進性腎炎、急性腎小管壞死等 腎后性：尿路梗阻 結石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等發(fā)病機制 腎血管收縮、血管內皮腫脹 腎血流量減少、血流阻力增大 腎缺血 腎小管阻塞 腎小囊內壓升高 腎小球濾過率減少 少尿或無尿少尿與無尿時的代謝紊亂 1.氮質血癥：是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。 BUN：常用作氮質血癥的指標，其正常平均值為3.57-7.14mmol/l，但它并非反映腎功能的靈敏指標。 臨床表現(xiàn)：嘔吐、腹瀉甚至昏迷。3.水中毒產生機制： 腎排水減少； 血管升壓素分泌增多； 體內分解代謝加強 內生水增多 水儲留； 治療不當：如輸入葡萄糖溶液過多4.高鉀血癥少尿與無尿的問診要點 1.開始出現(xiàn)少尿的時間。 2.少尿程度即具體尿量，以24h尿量為準。 3.有無引起少尿的病因。 4.過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病。 5.少尿伴隨何種癥狀。第3章 血尿定義 尿液離心沉淀后，顯微鏡鏡檢每高倍視野大于3個紅細胞稱為鏡下血尿。 1L尿含有1ml血表現(xiàn)為肉眼血尿。 陰道或直腸血污染、某些藥物或食物所致紅色尿為假性血尿。 尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀、鏡檢無紅細胞或偶有紅細胞血紅蛋白尿。常見病因 泌尿系疾?。喝缒I炎、結石、結核、腫瘤、畸形、損傷等。 尿路鄰近器官的病變：前列腺炎、闌尾炎等 全身性疾?。喝缪翰?、心血管疾病等。 藥物因素：如服用磺胺藥、抗凝劑等。 運動后血尿。血尿的診斷及鑒別診斷1、假性血尿的排除 污染性血尿：婦女經血或痔瘡出血污染了尿標本 服用或注射某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色，但查尿無RBC以資鑒別。 血紅蛋白尿、血卟啉及鉛中毒也可使尿色發(fā)紅。 2、確定是否為泌尿系統(tǒng)疾病造成的血尿 排除出血性疾病和泌尿系統(tǒng)鄰近器官的損害所致出血3、在泌尿系統(tǒng)范圍內對血尿來源定位 如果第一杯尿液有紅細胞 則為前尿道病變；如僅有第三杯尿液異常 則為后尿道、膀胱頸部、膀胱三角病變或者前列腺病變。如果3杯尿液都有相同程度的血尿則考慮為上尿路病變 注意血凝塊 若有常提示非腎小球性疾病，大而厚的見于膀胱出血，小的條形血塊見于上尿路出血。4、定位后進一步進行血尿病因分析 常見以血尿為主的腎臟疾?。篒gA腎病 輕者僅呈鏡下血尿 也可呈中/大量血尿。薄基底膜腎病 反復發(fā)作性肉眼血尿或持續(xù)鏡下血尿。腎結石 多呈非腎性血尿。 泌尿系腫瘤 反復發(fā)作性及無痛性血尿。 以血尿為主的腎血管性疾?。耗I動脈狹窄。胡桃夾現(xiàn)象 多見于兒童及青少年 瘦長體型，病因為腸系膜上動脈壓迫左腎靜脈。重要輔助檢查l 尿常規(guī)、尿蛋白定量、尿三杯試驗。l 尿紅細胞形態(tài)和容積分布曲線檢查。l 尿細菌學檢查。l B超、X線、CT、彩色多普勒。尿液分析 試紙法 顯微鏡檢：檢查有無管型、細胞、結晶、沉淀等 尿三杯試驗：第一杯含血：提示血液來自前尿道第三杯(終末)含血：提示血液來自膀胱頸和三角區(qū)或后尿道全程血尿：膀胱或膀胱以上 尿紅細胞相差顯微鏡/尿紅細胞容積分布曲線 鑒別腎小球源性和非腎性血尿。如果出現(xiàn)紅細胞大小不等、形態(tài)各異、體積縮小、血紅蛋白丟失即為異常形態(tài)紅細胞。 當異常紅細胞計數(shù)80%或者芽胞狀紅細胞5%即可診斷為腎小球性血尿。如尿中紅細胞大小正常，形態(tài)均一，無血紅蛋白丟失現(xiàn)象則為正常形態(tài)血尿，稱為非腎性血尿。常見于泌尿系統(tǒng)結石/多囊性腎病 腎癌 膀胱癌及急性下尿路感染等。 影像學檢查 腹部平片:腹痛伴血尿的首選檢查，可觀察非尿酸結石和鈣化灶，并初步觀察腎臟大小 其它影像學檢查：排泄性尿路造影、逆行尿路造影、腎動靜脈造影、CT等。 其它檢查 超聲、膀胱鏡檢、腎活檢問診要點l 血尿性狀及出現(xiàn)的方式l 有無腰痛、尿頻、尿急、尿急或水腫、高血壓、關節(jié)痛等l 既往有無結石、腎炎、耳聾等病史l 近期有無感染史l 有無家族腎臟病史，如薄基底膜腎病血尿的常見疾病及處理1、腎小球腎炎 1）尿紅細胞形態(tài)檢查以變形紅細胞為主。 2）可伴有蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能減退。 3）可出現(xiàn)皮膚紫癜、關節(jié)痛、顏面紅斑等。2、尿路結石 1）突發(fā)腰部劇烈疼痛，間歇性絞痛，伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓等 2）腎區(qū)叩痛和或輸尿管點壓痛 3） B超可見結石。 解痙、抗感染、補液等對癥支持處理3、尿路感染 1）多見于已婚女性 2）有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀 3）反復發(fā)作，尿沉渣可見白細胞，尿細菌培養(yǎng)陽性。 積極抗感染治療。4、腎結核 1）明顯的尿路刺激癥狀 2）伴有低熱、腰痛和貧血等 3）腎外結核病灶 4）靜脈腎盂造影可見腎實質蟲蝕樣改變 積極抗癆治療。 第4章 關節(jié)痛 關節(jié)痛多見于四肢關節(jié)，分為：急性關節(jié)痛：起病較急，常伴紅、腫、痛等急性炎癥表現(xiàn)慢性關節(jié)痛：起病緩慢，常伴有關節(jié)畸形、不同程度的關節(jié)功能障礙 關節(jié)痛的常見病因急性關節(jié)痛: 急性感染性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、過敏性紫癜、創(chuàng)傷性滑膜炎、萊姆關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎慢性關節(jié)痛： 類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結核性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)病、大骨節(jié)病、肩周炎、結核過敏性關節(jié)炎、強直性脊柱炎關節(jié)痛的診斷思路（一）根據(jù)發(fā)病時間推測1.推測疾病:如為急性起病，短期內出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙等臨床表現(xiàn)，應考慮以下疾?。?急性單關節(jié)炎 感染性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、萊姆關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、反應性 關節(jié)炎等 急性多關節(jié)炎過敏性紫癜、急性風濕性關節(jié)炎等2.病程遷延：如反復出現(xiàn)疼痛，逐漸出現(xiàn)關節(jié)畸形、功能障礙，則高度懷疑下述疾患： 慢性單關節(jié)病變 如結核性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨性關節(jié)炎、肩周炎、血友病性關節(jié)病等 多關節(jié)病變慢性如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大骨節(jié)病、結核過敏性關節(jié)炎等（二）根據(jù)累及關節(jié)大小推測 累及髖、膝、肘、肩等大關節(jié)應考慮 急性感染性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、過敏性紫癜、萊姆關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎、肩周炎、創(chuàng)傷性滑膜炎、強直性脊柱炎 主要累及掌指、跖趾等小關節(jié)應考慮 類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎 大小關節(jié)均受累應考慮 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大骨節(jié)病、反應性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、結核過敏性關節(jié)炎關節(jié)痛的診斷思路（三）根據(jù)關節(jié)X線有無骨質破壞關節(jié)痛的診斷思路（四）根據(jù)發(fā)病年齡關節(jié)痛的診斷思路（五）根據(jù)性別女性首先考慮 類風濕關節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 肩周炎男性首先考慮 血友病性關節(jié)炎 大骨節(jié)病 強直性脊柱炎 過敏性紫癜問診要點 發(fā)病年齡和性別 關節(jié)痛出現(xiàn)的時間 關節(jié)痛的誘因 疼痛部位 疼痛出現(xiàn)的緩急程度及性質 加重與緩解的因素 伴隨癥狀 職業(yè)及居住環(huán)境 慢性病史及用藥史輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查:評估造血系統(tǒng)和肝腎情況 C反應蛋白、免疫球蛋白、補體：初步判定關節(jié)痛與自身免疫是否有關 受累關節(jié)X線或CT檢查：明確是否存在骨質破壞 特殊檢查：RF、ANA、HLAB-27、ASO、結核相關檢查、出凝血相關檢查、血尿酸 、血冷沉淀球蛋白、萊姆病特異性IgM、IgG檢查、關節(jié)腔穿刺術關節(jié)腔穿刺術 目的：明確關節(jié)積液性質并進行致病微生物培養(yǎng)。1.如關節(jié)腔穿刺液呈膿性，含大量白細胞、膿細胞、革蘭陽性球菌提示感染性關節(jié)炎2.如關節(jié)液白細胞內有尿酸鹽結晶提示痛風性關節(jié)炎3.如關節(jié)液可檢見Borrelia Burgdorferi螺旋體可診斷萊姆病關節(jié)腔穿刺術4.如關節(jié)液含大量紅、白細胞，脂肪，纖維素，結合外傷史提示損傷性滑膜炎5.如關節(jié)液外觀清亮或混濁，白細胞計數(shù)增高，以多核細胞為主，細菌學陰性，滑膜檢查為非特異性滑膜炎提示反應性關節(jié)炎6.如關節(jié)積液為膿性，結核桿菌培養(yǎng)陽性提示結核性關節(jié)炎7.如關節(jié)積液呈血性且合并凝血因子缺乏提示血友病性關節(jié)炎8.如關節(jié)滑液增多，白細胞明顯增多且以中性粒細胞為主，黏度差，含葡萄糖量低且RF陽性提示類風濕性關節(jié)炎關節(jié)痛的常見疾病舉例1.風濕性關節(jié)炎: 起病急，常為溶血性鏈球菌感染后。 以膝、踝、肩和髖關節(jié)多見。 病變關節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，呈游走性、對稱性、復發(fā)性，腫脹時間短消失快(1-6周)，不留下關節(jié)僵直和畸形改變（舔過關節(jié)、咬住心臟）。2.痛風 誘因：飲酒、勞累、高嘌呤飲食 急起關節(jié)劇痛，局部皮膚紅腫灼熱。患者常于夜間痛醒。 以第一跖趾關節(jié)，拇趾關節(jié)多見。 病變有自限性，但經常復發(fā)。晚期可出現(xiàn)關節(jié)畸形，皮膚破潰，常有白色乳酪狀分泌物流出。痛風的典型改變關節(jié)痛的處理鑒于原發(fā)疾病不同，治療不盡相同1.一般治療：急性期注意休息，關節(jié)制動，恢復期進行關節(jié)功能鍛煉、理療、針灸治療2.非甾體類抗炎藥：具有鎮(zhèn)痛消腫作用，可明顯緩解癥狀，但無法改變疾病進程