醫(yī)囑的規(guī)范書寫ppt課件.ppt

醫(yī)囑的規(guī)范書寫,1,2,第十章醫(yī)囑,醫(yī)囑和醫(yī)囑單,2,3,病歷書寫基本規(guī)范,醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，并簽寫醫(yī)師全名。二、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,3,4,醫(yī)囑和醫(yī)囑單三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，藥物名稱、劑量和用法、各種治療手段等。六、臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,4,5,醫(yī)囑和醫(yī)囑單七、醫(yī)囑單書寫要求（一）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)用直線連接。（二）同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項(xiàng)用直線連接；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。（三）長期醫(yī)囑：自開寫后起效，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。,5,6,醫(yī)囑和醫(yī)囑單（四）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。（五）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑（碳素）墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。（六）長期醫(yī)囑單超過三頁應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)