COPD教學(xué)查房最新版

教學(xué)查房教案,二十病區(qū)趙順金,教學(xué)查房計劃書,對各年級段的要求,一年級學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史資料、體格檢查、病歷書寫、基本理論知識、基本臨床技能操作。二年級學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握讀片、CT、血氣分析、肺功能報告、胸腔穿刺術(shù)、氧療、吸痰。三年級學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治方案選擇、支氣管鏡檢查（見習(xí)）、經(jīng)皮肺穿刺（見習(xí)）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣應(yīng)用。,設(shè)置的主要問題,1.慢阻肺的概念？是不是每個病人都有慢性咳嗽咳痰？2.吸煙指數(shù)怎么計算？3.慢阻肺的體征有哪些？肺心病的體征有哪些？心功能評級標(biāo)準(zhǔn)？4.肺部查體：什么是桶狀胸？正常呼吸頻率？叩診聽診方法？正常呼吸音？啰音？5.血氣分析的解讀？什么是呼吸衰竭？酸堿代謝紊亂？6.讀片：不同組織的密度？肺紋理的組成？肺氣腫的征象？肺心病的征象？7.肺功能的分級？8.鑒別診斷有哪些？9.急性期的治療：為什么低流量吸氧？用不用抗菌藥物？支氣管擴張劑有哪些？無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機的適應(yīng)癥和禁忌癥？10.穩(wěn)定期的治療：穩(wěn)定期分級怎么分？什么是mMRC評分？如何選擇藥物？如何進行家庭氧療？,檢查病人注意事項,一注意保護患者隱私請離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語。注意院內(nèi)感染戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）,病史介紹,患者xxx，男，66歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰氣閉10余年，再發(fā)3天。”于2016-11-24入院?，F(xiàn)病史：患者于10余年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量少，痰呈白色泡沫狀，不易咳出，伴活動后胸悶氣閉，休息時可緩解，能耐受日?；顒樱瑹o發(fā)熱盜汗，無胸痛咯血，以冬春季好發(fā)，每年持續(xù)3個月以上，經(jīng)抗感染治療后可緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作并逐年加重，間斷有雙下肢浮腫，曾多次在我院住院治療，診斷為“慢阻肺、肺心病”，予“抗感染、平喘、利尿強心”等治療后好轉(zhuǎn)出院，平素在家“吸氧及吸入布地奈德福莫特羅、噻托溴銨吸入劑”控制。3天前患者無明顯誘因下再發(fā)咳嗽咳痰，痰呈白色粘痰，量少，不易咳出，伴胸悶氣促加重，活動時明顯，休息時仍不能完全緩解，不能耐受日?；顒?，夜間可平臥，無粉紅色泡沫痰，無胸痛咯血，無畏寒發(fā)熱，無盜汗乏力，無頭暈嗜睡等，在家吸氧觀察，病情無好轉(zhuǎn)，今再次來住院。,患者于去年8月住院期間查B超發(fā)現(xiàn)“脂肪肝、右下肢深靜脈血栓形成”，一直予“拜阿司匹林、阿托伐他汀”口服治療?；颊卟砩袂?，精神軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重?zé)o明顯變化。,既往史：既往體質(zhì)一般，否認“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史和接觸史，否認重大外傷及手術(shù)史，否認輸血史，無明顯藥物、食物過敏史，無藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于浙江省金華市蘭溪市，長期居住生活在原地，無疫區(qū)居住史，有吸煙史10余年，3包/日，已戒20余年，無飲酒史，無特殊嗜好，無放射物、毒物、粉塵接觸史，無冶游史?；橛罚夯颊?1歲結(jié)婚，否認近親結(jié)婚，現(xiàn)有2子1女，妻及子女身體健康。家族史：父母已故，父死于“胃癌”，具體不詳，母年老而逝；2弟1妹體健，否認兩系三代內(nèi)遺傳性疾病史。,查體：T35.2，P92次/分，R24次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神軟，體形肥胖，呼吸稍促，唇略紺，球結(jié)膜無水腫，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，HR92次/分，律齊，心音劍突下明顯，無雜音，腹膨隆，尚軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，NS（-）。輔助檢查：暫缺。,初步診斷是？,初步診斷：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重2.慢性肺源性心臟病3.心功能級4.脂肪肝5.下肢深靜脈血栓形成(右),什么是慢性阻塞性肺?。克c慢支、肺氣腫的關(guān)系？,慢性支氣管炎,慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。需要進一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）。分型：單純型：患者表現(xiàn)咳嗽、咳痰兩項癥狀；喘息型：慢支除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并可出現(xiàn)哮鳴音。分期：急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項癥狀明顯加劇。慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延1個月以上者。臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。此上就是慢性支氣管炎的臨床分型與分期，根據(jù)不同的分型與分期醫(yī)生會做出合理的治療方案，讓慢性支氣管炎的患者早日恢復(fù)健康。,肺氣腫,（一）氣腫型（又稱紅喘型A型）：患者多較年老、消瘦，呈喘息外貌、無發(fā)紺，肺氣腫的癥狀和體征明顯，而氣道感染和炎癥較輕。由于常發(fā)生過度通氣，血氣分析PaO2輕度降低，PaCO2一般正?；蚪档汀＃ǘ┲夤苎仔停ㄓ址Q紫腫型B型）：患者多年輕、體胖，有發(fā)紺，氣道感染和炎癥明顯，而肺氣腫較輕。由于氣道阻塞較重，血氣分析PaO2顯著降低，PaCO2常明顯增高，多合并呼衰。（三）混合型：氣道感染和炎癥，以及肺氣腫的臨床表現(xiàn)并存者稱為混合型。,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達9%10%。分期：急性加重期和穩(wěn)定期。,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPDacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease)是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（GOLD指南將COPD急性加重期定義為，COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案）,慢阻肺有哪些體征？,體征,視診：桶狀胸，呼吸頻率加快，縮唇呼吸，口唇紫紺，潮紅、多汗。如有肺心?。侯i靜脈充盈、球結(jié)膜水腫、顏面下肢浮腫。觸診：雙側(cè)語顫減弱。如有肺心病：肝頸靜脈回流征。叩診：過清音，心界縮小，肺下界及肝濁音界下降。如有肺心?。侯i靜脈怒張/充盈，顏面下肢水腫。聽診：呼吸音減低，呼氣延長，濕羅音和/或干啰音。如有肺心?。盒囊魟ν幌旅黠@，心律失常。,鑒別診斷？,（1）支氣管哮喘:多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘發(fā)作時，一秒率雖下降，但支氣管舒張試驗常陽性。部分哮喘患者隨病情延長，可出現(xiàn)明顯氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性減少，則很難與COPD相鑒別。但有時哮喘和COPD可在同一患者共存。（2）支氣管擴張:主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和(或)反復(fù)咯血。查體常有肺部固定而持久的局限濕性啰音。部分胸部X線片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。（3）肺結(jié)核:可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。（4）支氣管肺癌:可有反復(fù)咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中帶血，或出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及肺活檢，可有助于明確診斷。,下一步如何檢查？,1.血常規(guī)：WBC4.2109/L，N%78.5%，HB117.0g/L，PLT92.0109/L。2.生化全套：葡萄糖10.03mmol/L，脂蛋白a484.5mg/L，全程CRP81.0mg/L。3.BNP：1658.00pg/ml。4.尿常規(guī)：酮體+-，尿膽原2+。5.凝血全套正常。,輔助檢查,1.肝膽脾胰雙腎B超:肝彌漫性改變（脂肪肝回聲像）、膽囊壁毛糙。2.心臟彩超:升主動脈、主肺動脈增寬，右心擴大，主動脈硬化，主動脈瓣輕度返流，三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流左室舒張功能減退，肺動脈高壓，心動過速。3.心電圖：竇性心動過速，P波高尖，ST-T改變。,輔助檢查,血氣分析：PH7.27，PCO275mmHg，P0250mmHg，HCO3-34.4mmol/L，BE4.9mmol/L。,輔助檢查,呼吸衰竭,型呼吸衰竭PaO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2正常/下降。見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）的病例。型呼吸衰竭PaO2低于8kPa（60mmHg），伴有PaCO2高于6.65kPa（50mmHg）。系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴重。,一、血氣分析指標(biāo),1.pH：為動脈血中H+濃度的負對數(shù)，正常值為7.357.45，平均為7.4；pH7.45，即失代償性堿中毒。pHSB;呼堿時AB50mmHg，呼吸性酸中毒；PaCO227mmol/L，代謝性堿中毒;第四步：在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同,胸部CT:慢性支氣管病變（支氣管擴張）伴感染，肺氣腫并肺大泡形成。兩側(cè)胸膜反應(yīng)（肥厚粘連為主），右側(cè)胸腔少許積液考慮。心影增大。,輔助檢查,輔助檢查,影像學(xué)特點,胸片對比,肺功能：極重度混合性通氣功能障礙，彌散功能正常。,肺功能分級,FEV1：第一秒用力呼氣容積FVC：用力肺活量,目前診斷：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重2.慢性肺源性心臟病3.心功能級4.慢性呼吸衰竭5.脂肪肝6.下肢深靜脈血栓形成(右)成立,如何治療？,治療,呼吸支持：持續(xù)低流量吸氧；抗感染：頭孢他啶2.0gbid靜滴；抗心衰：地高辛、螺內(nèi)酯、速尿片、馬來酸桂哌齊特；支氣管擴張劑：多索茶堿、復(fù)方甲氧那明、沙美特羅氟替卡松吸入劑；抗炎：甲強龍靜推、孟魯斯特口服；祛痰：氨溴索、羧甲司坦；其他：阿司匹林、阿托伐他?。?確定COPD加重的原因,最常見的原因:1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細菌感染2.自發(fā)性氣胸3.鎮(zhèn)靜劑4.利尿劑5.不合理氧療6.水電解質(zhì)失衡7.部分病例加重的原因尚難以確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。,AECOPD的治療,控制性氧療氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療目的：維持PaO28kPa(60mmHg)或SaO290%以避免組織缺氧可鼻導(dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度。吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣以確認氧療效果，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。(2)保持氣道通暢體位引流。氣道的濕化和痰液的稀釋。人工吸痰，支氣管鏡吸痰。暢通呼吸道才能進行藥物及經(jīng)面罩輔助通氣治療,(3)抗生素,1.大多數(shù)AECOPD有細菌感染而誘發(fā)，抗感染在治療AECOPD患者至關(guān)重要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。2.AECOPD者經(jīng)驗用藥：新喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類加B內(nèi)酰胺類.注意濃度依耐和時間依耐型抗生素用藥規(guī)則。感染嚴重時，應(yīng)不失時機盡快給予有效的，足量，廣譜抗生素經(jīng)驗治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療)。,（4）支氣管舒張劑治療,（5）抗炎藥物,1.糖皮質(zhì)激素吸入劑：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松。直達作用部位，副作用小，但吸入量不穩(wěn)定，起效需一定時間?？诜篈ECOPD患者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服潑尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困難，同時降低再次急性發(fā)作的機率?？诜姷乃?0-40mg/d，癥狀緩解后逐漸減量。靜脈劑：AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加糖皮質(zhì)激素。甲基強的松龍40mg,qd-bid連續(xù)5-7天（1014天），延長給藥時間不能增加療效。需注意副作用：高血糖，免疫功能受抑，肌纖維變性或壞死，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能抑制。2.白三烯調(diào)節(jié)劑孟魯司特、扎魯司特,（6）其他治療,1.化痰：氨溴索、溴己新、羧甲司坦等2.積極糾正水電解質(zhì)失衡，注意補充營養(yǎng)3.注意識別和處理可能發(fā)生的合并癥（如心衰、心律失常等）4.識別、治療伴隨疾?。ㄈ绻谛牟?，糖尿病）及并發(fā)癥（休克，DIC，上消化道出血，腎功能不全，肺栓塞等）。,（7）輔助通氣治療,（1）無創(chuàng)正壓通氣NIPPV：NIPPV在COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn)：（至少符合其中兩條）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒（pH7.30-7.35），高碳酸血癥（PaO245-60mmHg），呼吸頻率24次/minNIPPV在AECOPD不宜使用的標(biāo)準(zhǔn)：呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；嗜睡神志不清及不合格者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血；）痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或食道手術(shù)；頭面部外傷，固有鼻咽部異常；極度肥胖；嚴重的胃腸道脹氣；,有創(chuàng)機械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指標(biāo)：嚴重呼吸困難，